Hæmodynamik

Hæmodynamisk vurdering af den akutte kardiologiske patient

Indledning

Læger står hver dag med akutte kardiologiske patienter, hvoraf nogle er marginale og har behov for indlæggelse på en intensiv afdeling. Den initielle vurdering er vigtig mhp diagnosticering og behandling, da symptombilledet ved svære, akutte tilstande (fx KOL exacerbation, sepsis, inkompenseret hjertesvigt) kan være overlappende.

En hæmodynamisk vurdering af den akutte kardiologiske patient indebærer kliniske parametre, ekkokardiografi og paraklinik. Nedenstående er et forslag til en sådan.

Klinisk og paraklinisk vurdering

Hos patienter med en akut, kardiologisk problemstilling, inddeles patienter i varm/kold samt våd/tør. Dette beror på, om patienten klinisk er velperfunderet eller ej samt om patienten er overhydreret eller ej. Dette har prognostisk- og behandlingsmæssig betydning, da den kolde og våde patient kan være i en tilstand med kardiogent shock, hvorimod den varme og våde patient ofte er patienten i højtryks lungeødem. For uddybende, se NBV kapitel 4.

EKG og A-punktur er let tilgængelige undersøgelser, der bør udføres tidligt hos den akutte kardiologiske patient og bør gentages såfremt patienten forbliver akut påvirket eller tilstanden forværres. Røntgen af thorax kan være med diagnostisk værdifuldt.

Figur 1. Hæmodynamisk vurdering

figur 4 1 dark

Kilde: DCS Nationale Behandlingsvejledning, 2022 (https://nbv.cardio.dk/akut-hf)

Ekkokardiografi

Akut ekkokardiografi bør være tilgængeligt døgnet rundt på hospitaler, der modtager akutte kardiologiske patienter. Man kan med fordel basere sin akutte ekkokardiografi på en systematisk gennemgang - fx fra højre mod venstre; i blodets retning.

Vena cava inferior

Vurderes i det subxiphoidale vindue. Diameter og kollabering/ingen kollabering under inspiration afspejler det centrale venetryk.

Figur 2. Trykket i højre atriium kan estimeres ved vena cava inferior

 CVP vurderet ved vena cava inferior (VCI) 

  • 5 mmHg Hvis VCI er normal (<1,7 cm), Video 1
     
  • 5-10 mmHg hvis VCI er normal, men uden ”snøftet” kollaps   
     
  • 10-15 mmHg hvis VCI er dilateret, men kollaberer, Video 2
     
  • 15-20 mmHg hvis VCI er dilateret og uden kollaps, Video 3

 

Video 1, vena cava inferior normal dimensioneret og med kollaps

Video 2, vena cava inferior dilateret og med kollaps

 

Video 3, vena cava inferior dilateret og uden kollaps

 

Højre atrium

Afspejler højre ventrikels fyldningstryk. Ved deviation af septum interatriale mod venstre er trykket i højre atrium > venstre atrium

Trikuspidalklap og trikuspidalinsufficiens/-gradient

Trikuspidalgradienten afspejler højre ventrikels afterload, hvilket er lig modstanden i lungekredsløbet.

Der skal tages forbehold for svær trikuspidalinsufficiens, da trikuspidalgradienten kan være lav samt ved pumonalstenose, hvor trikuspidalgradienten vil være forhøjet gr. dette.

Højre ventrikel

Højre ventrikel slynger sig om venstre ventrikel og kan være vanskelig at bedømme ekkokardiografisk. Beskrives morfologisk (normal/hypertrof/dilateret). Man bør vurdere højre ventrikels funktion ved måling af TAPSE (normal >18 mm) samt visuelt (Figur 3, nedsat TAPSE). Ved cor pulmonale kan ses McConnels tegn (svær pulmonal hypertension/lungeemboli) + diastolisk D-form af venstre ventrikel i SAX. Video 4 viser eksempel på svært dilateret RV med bertydende højt pulmonalarterietryk vurderet ved septumdeviation mod venstre, Video 4.

Figur 3, nedsat TAPSE

nedsat TAPSE

Video 4, svært dilateret RV med betydende med septumdeviation mod venstre

Pulmonalklappen

Ofte visualiseres pulmonalklappen bedst ved TTE. Her kan vurderes vurderes stenose eller insufficiens (Video 5 giver eksempel på betydende PI).

Video 5, betydende pulmonal insufficiens

Trunkus pulmonalis

Ved mistanke om betydelig shunt, kan højre ventrikels slagvolumen estimeres ved RVOT VTI, som i praksis kan estimeres ved diameter + PW i trunkus pulmonalis (Figur 4, under antagelse af fravær af pulmonalstenose) til Qp/Qs beregning.

Figur 4, mål af RVOT og RVOT VTI til beregning af RV slagvolumen

RV SV

Venstre atrium

Afspejler venstre ventrikels fyldningstryk. Indekseret volumen estimeres. Ved deviation af septum interatriale mod højre er trykket i venstre atrium > højre atrium.

Ved akut, svær mitralinsufficiens er venstre atrium ikke nødvendigvis dilateret.

Mitralklappen

Klappens morfologiske udseende beskrives. Klappen vurderes stenotisk eller insufficient. Evt ekskrescenser e.l. beskrives. Ved mistanke om akut, svær MI, bør der laves transøsofageal ekkokardiografi akut.

Video 6, eksempel på svær primær mitralinsufficiens

 

Venstre ventrikel

Beskrives morfologisk (normal/hypertrof/dilateret).

LVEF estimeres groft (hyperdynamisk/normal/let, moderat, svært nedsat) inkl. evt regionelle forskelle.

Slagvolumen/indekseret slagvolumen samt minutvolumen beregnes af de fleste maskiner baseret på LVOT VTI. Som tommelfingerregel er LVOT VTI < 10 udtryk for meget lavt slagvolumen. Der bør tages højde for vinkelfejl ved PW i LVOT og dette bør forsøgt minimeret.

Der bør undersøges for ventrikelseptumdefekt.

Diastolisk funktion/fyldningstryk vurderes. 

Figur 5. Mål for diastolisk funktion og vurdering af LV slagvolumen og cardiac output ved LVOT VTI

  Diastolisk funktion/fyldningstryk

  • E/e’>12
     
  • Mitral dec. tid <140 ms
     
  • Dilateret LA (indekseret)
     
    (og/eller)

  SV/CO (+ indekseret) baseret på LVOT VTI   

  • SV: >60 ml/slag
     
  • SVi: >33 ml/m2/slag
     
  • CO: >4 L/min
     
  • CI: >2.5 L/min/m2
     
  • LVOT VTI<10 tyder på meget lav SV

 

Aortaklappen

Beskrives morfologisk. Evt stenose beskrives med mean/max hastigheder (Video 7 og Figur 6). Insufficiens er vanskelig at vurdere ved TTE. Ved mistanke om akut, svær aortainsufficiens, bør transøsofageal ekkokardiografi laves akut.

Video 7, eksempel på visuelt stenotisk aortaklap                                                                               

 

 

Figur 6, max/mean gradient vurderet ved CW Doppler igennem aortaklap i Ap5-kammer

AS

 

Aorta

Ascendens og evt arcus bør vurderes. Evt dilatation og dissektionsmembran beskrives (Video 8).

Video 8, eksempel på aortadissektion med dissektionsmembran set ved TEE i tværsnit af aorta

 

Perikardie

Der beskrives evt perikardieeksudat/blod i perikardiet (ofte mere ekkorigt end eksudat). Hæmodynamisk betydning af eksudat vurderes (selv små mængder i akut fase kan være hæmodynamisk betydende).

Figur 7. Ekkokardiografiske parametre til vurdering af hæmodynamisk betydende PE

 Betydende/ikke betydende PE/Blod i perikardiet (ekkorigt)

  • Kollaps RA/RV
     
  • Respirationssynkron inflow-varians over trikuspidalklap > 25%  
     
  • Septal bounce

 

Lungeultralyd

Er let anvendeligt og bruges i den akutte fase til vurdering af pleureeffusion, B-lines og lung sliding.

 

Samlet vurdering

Baseret på en samlet vurdering, kan pt. ofte inddeles efter følgende skema. Der kan dog optræde blandingstilstande, som kan gøre diagnostikken overordentlig vanskelig.

Minut volumen (CO)

BT (MAP)

LV fyldningstryk

RV fyldningstryk

Lungeødem

Normalt

Højt

Højt

Højt

Kardiogent shock

Lavt

Lavt

Højt

Højt

Sepsis

Højt

Lavt

Lavt

Lavt

Massiv Lungeemboli

Lavt

Lavt

Lavt

Højt

Blødning

Lavt

Lavt

Lavt

Lavt

Tamponade

Lavt

Lavt

Højt

Højt

RV infarkt med shock

Lavt

Lavt

Lavt

Højt