Mitralstenose

Af Christian Hassager og Søren Strange

Det normale mitralklapareal udgør 4-6 cm2. Ved mitralstenose er arealet reduceret til 
< 2,5 cm2, men ofte ses først symptomer ved et areal < 1,5 cm2

Ekkokardiografisk udredning

Morfologi, planimetri

1. Beskriv mitralfligene (bløde og bevægelige eller stive og forkalkede, doming af fligene, se. fig. 1). Den anatomiske beskrivelse kan være afgørende for valg af kirurgisk behandling - ved bløde flige med sammenvoksning i commisurerne kan ballondilatation eller cummisurotomi evt. komme på tale.
Evt. tromber eller "smoke" i et forstørret ve. atrium noteres. Systemisk emboli ses hos 10-20%.

2. Den minimale åbningsdiameter (anteriort-posteriort) bestemmes i PLAX (fig. 1a), evt. støttet af farve-doppler.

3. Mitralostiets areal. I SAX (fig. 1b) genfindes den minimale anteriore-posteriore diameter af mitralostiet, som noteret ved PLAX us. Herefter kan mitralostiets areal planimetreres. Det kræver stor omhyggelighed af finde transducerpositionen med det mindste areal. Ganske små afvigelser fra det rette sted kan give indtryk af et helt normalt åbningsareal.

Fig. 1a.
Fig. 1b.

Doppler undersøgelse

4. CW profil. CW Doppleren anvendes med transduceren i apikal position. CW sigtelinien skal være parallel med det antegrade mitralflows retning (brug farve-doppler til retningsbestemmelse). CW profilen fremstilles (fig. 2).

ms cw doppFig. 2.ms cw dopp traceFig. 3.ms cw dopp phtFig. 4.

 

Flg. parametre udmåles:

Middelgradienten (PG mean): flowprofilen planimetreres hvorved middelhastigheden og middelgradienten fremkommer. Samtidig fås VTI, som anvendes i ligevægtsligningen (se nedenfor).

Middelgradienten (PG mean) er i dette eksempel estimeret til ca. 10 mmHg (fig. 3).

Pressure half-time: mål tiden til 50% trykudligning mellem ve. atrium og ventrikel. Dette gøres i praksis ved at bestemme hældningen af den første, flade del af hastighedsprofilen (starten af det passive indløb), se fig. 4. De fleste maskiner vil beregne PHT ud fra denne hældning. Bemærk, at PHT ikke er identisk med tiden til halvering af flowhastigheden. Empirisk er det fundet, at klaparealet (MVA) groft kan estimeres som 220/PHT (PHT målt i ms).

I eksemplet th. er PHT målt til 173 ms.

Estimeret areal = 220/173 ~ 1,3 cm2

Ligevægtsligningen kan bruges til beregning af mitralklaparealet, hvis der ikke er samtidig betydende AI eller MI.
(MVA = mitral valve area)

Normal Let MS Moderat MS Svær MS
Areal (cm2) 4 - 6 1,5 - 2,5 1,0 - 1,5 < 1,0
PG mean (mmHg) 1 - 2 < 5 6 - 12 > 12
PHT (ms) 30 - 60 90 - 150 150 - 219 > 220

5. Pulmonaltrykket er oftest højt ved MS - mål det som beskrevet under punktet pulmonaltryk.

6. Venstre atriums og venstre ventrikels dimensioner udmåles.

7. TEE udføres ved utilstrækkelig transtorakal undersøgelse.

Faldgruber:

Ved samtidig MS og AI kan de to jets forveksles ved CW Doppler undersøgelsen, hvilket kan føre til overestimering af MS graden. AI jettet vil dog som regel udvise betydeligt højere hastigheder end MS jettet (>3½ m/s ved AI).
PHT skal tolkes med stor varsomhed. Ved samtidig diastolisk dysfunktion af venstre ventrikel eller ved aortainsufficiens kan PHT være betydeligt forlænget, uden at der er tale om mitralstenose.
PG mean overestimeres ved samtidig svær mitralinsufficiens.

Operationsindikationer:

(DCS rekommandationer - 1,2 mb PDF dokument)

Symptomatiske patienter:

  • NYHA III og klapareal ca. 1,5 cm2 eller mindre
  • NYHA II med mitralklapareal < 1,5 cm2 hos patient egnet for ballonvalvulotomi
  • Reumatisk mitralstenose og nyopstået atrieflimren eller emboli

Asymptomatiske patienter:

  • Normalt ikke indikation for intervention

Referencer:

Goldberg, B.B., Kurtz, A.B. and Alfred, B.: Atlas of ultrasound measurements, Yearbook Medical Publishers, Inc., 1990, p. 65

Hatle, L. et al.: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure halftime by Doppler ultrasound. Circulation 1979, Vol. 60, pp. 1096-1104.

Stamm, R. Brad et al.: Quatitation of pressure gradients across stenotic valves by Dopplerultrasound. J. Am. Coll. Cardiol., 1983, Vol. 2, No. 4, pp. 707-718.

Yoganathan, Ajit P., et al.: Review of hydrodynamic principles for the cardiologist: applications to the study of blood flow and jets by imaging techniques. J. Am. Coll. Cardiol. 1988, vol 12, pp. 1344-1353.