Aortastenose

Af Søren Strange


Ekkokardiografisk udredning af valvulær aortastenose (AS)

Fig. 1. Aortastenose m. svær hypertrofi af venstre ventrikel (PLAX)

 

Morfologi

Aortaklappens anatomi og mobilitet, herunder den systoliske fligadskillelse vurderes på 2D billedet (PLAX og SAX, se fig. 1).

Beskriv flg.:

1. Antal cuspe - AS ses ofte ved bicuspid klap

2. De enkelte cuspes bevægelighed og graden af forkalkning.

3. Poststenotisk dilatation af aorta - flg. mål angives (se fig. 1b):

  • Aortarod (1)
  • Sinus tubularis (2)
  • Sinotubulære overgang (3)
  • Aorta ascendens (4). Angiv afstanden fra aortaroden til målepunktet).

AortamaalFig 1a. Aortamål

Kun ved TEE kan klaparealet planimetreres med rimelig nøjagtighed.

4. Proximale septum, venstre ventrikels udløbsdel og mitralklappen

Se efter tilstedeværelse af en subvalvulær komponent:

- subvalvulær muskulær/fibrøs kam/ring

- septal hypertrofi (HOCM)

Se efter SAM* af mitralklappen og vurder pladsforholdene i LVOT.

5. Alle tilstande med venstre ventrikelhypertrofi ledsages hyppigt af mitralringkalcifikation, der i PLAX (fig. 1) ses under tilhæftningen af posteriore mitralflig. Ringkalcifikation må ikke forveksles med rheumatisk mitralstenose og medfører i øvrigt i sig selv kun yderst sjældent betydende mitralstenose.

*SAM = Systolic Anterior Movement. Ved HOCM opstår obstruktion af venstre ventrikels udløbsdel, hvilket fører til høj strømningshastighed i dette område. P.g.a venturi effekten vil mitralklappens forreste flig suges an mod den proksimale del af septum førende til yderligere forværring af obstruktionen.

 

Visualisering af strømningsretninger

Fig. 2. Color flow over klappen (der er også AI).Strømningsretningen gennem venstre ventrikels udløbsdel og aortaklappen vurderes ud fra farve-doppler signalets udbredelsesretning. Evt. samtidig aortainsufficiens registreres.

aortastenoseStenotisk aortaklap

Strømningshastighed gennem klappen

Der opsøges en apikal projektion, hvor CW dopplerens sigtelinie kan bringes overens med farve Doppler signalets udbredelsesretning gennem klappen (ofte med transduceren i meget lateral position). Selv små vinkelfejl i forhold til strømningsretningen vil bevirke, at stenosegraden underestimeres ved dopplermålingen. Jetretningen gennem klappen kan være meget excentrisk. Flere forskellige projektioner forsøges.

CW billedet fremstilles, filteret justeres (~1200 Hz), gain optimeres og sweep hastigheden sættes til 100 mm/s.CW flowprofilens udseende kan give et fingerpeg om evt. tilstedeværelse af dynamisk subvalvulær stenose:

as_cwFig. 3. CW Doppler - VmaxAO og VmeanAO.

  • Den rene valvulære stenose er karakteriseret ved en symmetrisk flowprofil (gotisk stil), se fig. 3.
  • Den dynamiske subvalvulære stenose som ved HOCM er karakteriseret ved tiltagende stenosegrad gennem systolen. Flowprofilen vil i dette tilfælde antage en hajfinne lignende form, se fig. 4.

Herudover kan der ses fixerede subvalvulære stenoser forårsaget af en subvalvulær kam/ring beliggende i udløbsdelen af venstre ventrikel. Flowprofilen ved den fixerede subvalvulære stenose vil have samme udseende som profilen ved den valvulære stenose.

Endelig ses blandede valvulære og dynamiske/fikserede subvalvulære aortastenoser. Ofte vil man kunne erkende dynamiske og fikserede flowprofiler beliggende oven i hinanden.

 

Ved mistanke om dynamisk subvalvulær komponent bør der suppleres med gradientbestemmelse under valsalvamanøvre eller cykeltest, hvorunder gradienten ofte tiltager betydeligt.

hocm_sharkfinFig. 4. CW flowprofil ved dynamisk udløbsobstruktion.

Mhp beregning af trykgradienten over klappen bestemmes flg.:

  • strømningshastigheden i venstre ventrikels udløbsdel (VmaxLVOT). Benyt PW-doppleren og mål hastigheden ca. 5 mm under klapniveau.
  • strømningshastigheden gennem klappen (VmaxAO). Benyt CW-doppleren.

Hvis VmaxAO er > 3 m/s og VmaxLVOT < 1 m/s beregnes gradienterne over klappen vha den modificerede Bernoulli ligning:

Peak gradient (mmHg) = 4VmaxAO2

De fleste ultralydapparater beregner gradienten automatisk ud fra ovenstående ligning. Hvis betingelserne ovenfor ikke opfyldes, må der tages hensyn til dette ved beregning af klapgradienten:

Peak gradient (mmHg) = 4(VmaxAO2 - VmaxLVOT2)

Ved beregning af klaparealet benyttes det forhold at volumenflow (slagvolumen) gennem venstre ventrikels udløbsdel til enhver tid er lig volumenflow gennnem aortaklappen:

SVLVOT = SVAO hvor SV = CSA x VTI

SV = stroke volume (slagvolumen) CSA (Cross Sectional Area) = areal målt i cm2 VTI = Velocity Time Integral (cm) = hastigheds-tids integralet = arealet under CW/PW kurven - fås ved at planimetri af flowprofilen, se fig.3

Klaparealet beregnes ud fra ligevægtsligningen:

CSALVOT x VTILVOT = CSAAO x VTIAO ==> CSAAO = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAO

VTILVOT bestemmes med PW-dopp. VTIAO bestemmes med CW-dopp.

CSALVOT måles ca. 5 mm under klapniveau sv. til det sted hvor strømningshastigheden måles (beregnes ud fra diameteren af LVOT i det parasternale længedesnit).

CSALVOT= π (LVOT diam/2)2

Ligevægtsligningen bør altid anvendes, specielt i tilfælde med nedsat venstre ventrikel funktion og anden klappatologi, som nævnt i bemærkningen til punkt 7.

I stedet for VTI kan man evt. nøjes med at anvende peak hastighederne i ligevægtsligningen:

CSAAO = (CSALVOT x VmaxLVOT) / VmaxAO

LVOT diametre og tilsvarende LVOT arealer
LVOT diameter (cm) CSALVOT (cm2)
1,8 2,5
1,9 2,8
2,0 3,1
2,1 3,5
2,2 3,8
2,3 4,2
2,4 4,5
2,5 4,9

 

Venstre ventrikel

Venstre ventrikels dimensioner og systoliske funktion vurderes. Evt. mitralinsufficiens/-stenose bedømmes, og de højresidige trykforhold estimeres.

Ved svært nedsat venstre ventrikel funktion eller samtidig svær mitralinsufficiens/-stenose vil graden af aortastenose ofte undervurderes pga lavt slagvolumen. Tilsvarende vil en samtidig sværere aortainsufficiens kunne give anledning til overestimering af klapgradienten (højt slagvolumen). Brug den udvidede Bernoulliligning og beregn tillige aortaklaparealet!

 


Aortastenosen kan inddeles i flg. sværhedsgrader (under hensyntagen til kommentarerne ovenfor):

Let Moderat Moderat/svær Svær
Peak gradient 16-36 mmHg 36-50 mmHg 50-80 mm Hg >80 mmHg
Mean gradient <20 mmhg 20-35 mmHg 35-50 mmHg >50 mmHg
Aortaklap areal 1,1 - 1,9 cm2 0,9-1.1 cm2 0,7-0,9 cm2 <0,7 cm2

Faldgruber ved estimering af stenosegrad:

Forhold hvor stenosegraden underestimeres:

  • Nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel
  • Samtidig svær mitralinsufficiens eller -stenose
  • Vinkelfejl ved CW Doppler undersøgelse

Forhold hvor stenosegraden overestimeres:

  • Samtidig svær AI.
  • Ved meget lavt slagvolumen kan arealet måles for lavt, idet en lettere sklerotisk klap ikke åbner op mere end svarende til det lave slagvolumen. Det er muligt at vurdere dette ved en stress ekkokardiografi, f.eks. med dobutrex. Et kortvarigt øget slagvolumen vil medføre en stigning i det målte areal, hvis der ikke er betydende stenose.

Andre problemer:

  • Mitralinsufficiens jet antages fejlagtigt at repræsentere aortastenose jet.

 

Doppler gradient versus invasiv gradient

ao-tryk

Ved sammenligning af Doppler gradienten med den invasivt målte gradient er det vigtigt at være opmærksom på, at man ved disse metoder måler forskellige parametre, som der ikke kan sættes lighedstegn imellem. Doppler peak-gradienten måler den instantane maksimale gradient, mens det invasive tryk er målt peak-to-peak (først måles et peak tryk i venstre ventrikel, siden i aorta. Da peak-trykket i aorta er tidsmæssigt forsinket i forhold til peak-trykket i venstre ventrikel er den beregnede gradient mindre en det instantane maksimale gradient (se fig. 5).

 

Fig. 5

Doppler mean-gradienten korrelerer til den invasive mean-gradient, som dog ikke bestemmes rutinemæssigt ved den invasive undersøgelse.

Invasiv bestemmelse af trykgradienten anbefales ikke længere, når patienter med aortastenose får udført præoperativ KAG.

 

 

 

 


Operationsindikationer:

Symptomatiske patienter:

  • Klapareal ca. 1 cm 2 eller mindre

Ved lav EF, lav gradient og lavt areal kan gennemføres lavdosis dobutamin stress-ekkokardiografi.

Vurdering af stress-ekko:

  • Uændret peakgradient (max hastighed
  • Sikkert stigende peakgradient med uændret lavt klapareal giver god chance for vellykket operationsresultat trods lav LVEF.

Asymptomatiske patienter:

  • Klapareal ca. 1 cm 2 eller mindre og nedsat EF
    eller bagvægstykkelse >17 mm
    eller atrieflimren (eller malign arytmi)

Andre asymptomatiske patienter med signifikant AS bør have udført arbejdstest ved erfaren læge.

Stopkriterier:

  • Mangelfuld BT-udvikling,
  • >2 mm ST-depression,
  • Arytmi
  • Uforholdsmæssig dyspnø eller angina.

Dette er samtidig operationskriterierne. For asymptomatiske patienter med AS bør der efter arbejdstest indtastes data på www.danstress.dk.

Ved primær CABG bør aortaklapsubstitution overvejes,

  • når klappen er tydeligt forkalket med nedsat mobilitet og
  • peakgradient >25 mmHg

- men fordelen ved at undgå senere klapoperation må vægtes mod:

  • forøgelsen af den perioperative mortalitet
  • evt. nødvendig AK-behandling
  • patientens i øvrigt forventede postoperative levealder.

Perioperativ risiko generelt

  • ca. 3%
  • med ledsagende CABG ca. 6%.
  • Over 80 år stiger mortaliteten til ca. 10%, ca. 15% med CABG.

 


 

 

Referencer

Oh, J.K.: Prediction of the severity of aortic stenosis by Doppler aortic valve area determination: prospective Doppler-catherization correlation in 100 patients. J. Am. Coll. Cardiol., 1988, vol. 11, no. 6, pp. 1227-1234

Yoganathan, Ajit P., et al.: Review of hydrodynamic principles for the cardiologist: applications to the study of blood flow and jets by imaging techniques. J. Am. Coll. Cardiol. 1988, vol 12, pp. 1344-1353

Richards, K.L. et al.: Calculation of aortic valve area by Doppler echocardiography: a direct application of the continuity equation. Circulation, 1986, vol. 73, no. 5, pp. 964-969