Perkutan intervention af tricuspidalklaps insufficiens

Jesper K Jensen og Vibeke Guldbrand

Marts 2022


Ekkokardiografi før tricuspidal klaps intervention

Patienter som overvejes behandlet for tricuspidalklaps insufficiens (TI) bør ved ekkokardiografien (Figur 1 og 2) have fokus på følgende:
- Anatomien af klappen og relationer til omkringliggende strukturer (AV knuden, sinus coronarius, højre kranspulsåre)
- Ætiologi
- Sværhedsgraden af TI (se skema i Tabel)
- Højre ventrikel dimensioner og funktion
- Højre atriums størrelse
- Annulus dimension/annulus areal
- Pulmonal hypertension
Både TTE og TEE vil være nødvendigt for at evaluere ovenfor nævnte punkter. For at kunne planlægge og behandle perkutant er det absolut nødvendigt med gode TEE billeder.

Figur 1. Projektioner og billeder ved TTE før intervention.

ti1A. Højre ventrikel inflow (septum (IVS), sinus coronarius (CS), septale flig (S) og anterior flig (A)
B. Short axis: Posterior (P) and anterior (A)
C. Modificeret 5 kammer med lidt af udløbsdelen (LVOT), anterior (A) og septal (S)
D. Modificeret 4-kammer billede hvor proben vinkles en anelse posteriort ses posterior (P) og septal (S)
E. 3D kan visualisere og identificere alle 3 cuspe

Selektion af patienter til perkutan behandling af tricuspidalinsufficiens*:

Patienter, der kommer i betragtning til perkutan intervention er i optimal medicinsk behandling og ikke fundet egnet til kirurgisk behandling.

 Det frarådes at behandle patienter med- End-stage leversygdom
- End-stage nyresvigt inkl. dialyse
- Svær lungesygdom
- Fremskreden kardiel amyloidose

Herudover vil det bedste resultat opnås ved perkutan behandling, hvis:
- EF >25%
- Tricuspidal annulus < 50-55 mm
- Coaptationsdefekt <7-9 mm
- TAPSE > 13 mm
- Systolic pumonary artery pressure (sPAP) < 60 mmHg

*) Ho EC, Ong G, Fam NP. Transcatheter tricuspid valve intervention: a practical algorithm for patient selection. Curr Opin Cardiol. 2019;34:164-172.

Figur 2. Projektioner og billeder ved TEE før intervention.

ti4A. Midtøsofagalt short‐axis af aorta klappen anterior (A) og posterior (P). Biplan kan benyttes til at sammenligne enten A eller P med den septale (S)
B. Biplan kan benyttes til at sammenligne enten A eller P med den septale (S)
C. 4 kammer i enten 0-20 grader eller ca. 180 grader ses insufficiens graden.
D. E. og F. Transgastrisk med identifikation af cuspe samt sværhedsgraden af insufficiens.

Tabel. Sværhedsgrad af TI
Foreslået udvidet gradueringsskala for tricuspidalklapinsufficiens.

Fund ved ekkokardiografi  Mild  Moderat Svær Massiv Fri
VC (biplan)   < 3 mm 3-6,9 mm  7-13 mm  14-20 mm > 20 mm
 EROA (PISA)  < 20 mm2 20-39 mm2   40-59 mm2 60-79 mm2 >79 mm2 
 3D VCA eller kvantitativ EROA      75-94 mm2 95-114 mm2 >114 mm2

VC: Vena contracta. EROA: Effective regurgitant orifice area. PISA: Proximal isovelocity surface area. 3D VCA: Three-dimensional vena contracta area.
*) Hahn et al. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2017) 18, 1342–1343

Ekkokardiografi under intervention:

Multiplan TEE vinduer udføres i forbindelse med intervention, hvor figur 3a demonstrerer de typiske billeder, der udføres ved clipsning.

Figur 3a. Projektioner og billeder ved TEE under intervention.

ti5A: 2D TEE projektioner hvor den lukkede clips er i højre atrium pegende mod tricuspidalklappen.
B: Clipsen er åben og placeret lige under annulus niveau.
C: Clipsen udfoldet under klappen og klar til at graspe fligene.

Figur 3b. Transgatriske billeder ved TEE under intervention.

ti6A:Transgastriske billeder hvor orientering af clips (rød markering af åben clips) i forhold til cuspe konfirmeres, - i dette billede mellem anteriore og septale flig.
B: Clipsen (grøn markering) er nu lukket med to orificier til følge.

Ekkokardiografi efter intervention:

 

- Kvantificering af insufficiens jf. gradueringsskema (Tabel)
- Transtricuspidal mean gradient ≤ 4 mmHg
- Sikring af stabiliteten af clips
- Højre ventrikel funktion
- Pericardieeffusion