Ekkokardiografi.dk

Indhold

Anatomi

     Mitralfligene

     Mitralringen

     Chordae og papillærmuskler

     Venstre ventrikel

Ekkokardiografisk vurdering af mitralklappen

Anatomi  ⇑

Figur 1. Mitralklappen set oppefra.Mitralklappen er opkaldt efter bispehuen (mitra) pga. formen og den tofligede struktur. Mitralklappen er funktionelt en del af et større ophængningsapparat, hvor optimal funktion af alle elementer er vigtig. Ophængnigsapparatet består af:

1. Mitralfligene
   
   
2. Mitralringen
   
   
3. Chordae og papillærmuskler
   
   
4. Venstre ventrikel

Mitralklappen former en halv-måneformet struktur, hvor den bagerste (murale) mitralflig er smal og strækker sig rundt langs 2/3 dele af mitralringen. Den har to indtrækninger, som deler klappen op i tre segmenter kaldet scallops (Figur 1), hvor P1 ligger nærmest den anterolaterale kommissur, P2 i midten og P3 mest medialt ved den posteromediale kommissur.

Mitralfligene

Den halvcirkulære forreste (aortanære) mitralflig strækker sig ind mod aorta, hvor den i de fibrøse dele ligger op ad den non-koronare og venstre aortacusp. Begge flige har en mere fibrøs basis som hæfter på mitralannulus, en tynd membran midtpå og en mere fortykket, ru og fliget fri rand. Svarende til sidstnævnte tilhæfter nogle af chordae, og det er denne yderste del på de to flige der i systolen mødes og 'smelter sammen' (coaptation) svarende til en relativ stor overlappende bremme, og lukker i en korrekt placering over for hinanden (apposition).

Figur 2a. Mitralklappen ved TTE SAX.

Figur 2b. Mitralklappen ved TEE transgastrisk 0 gr.

Figur 3. Saddelform af mitralannulus.

For optimal lukning kræves både god coaptation og apposition mellem de to flige, men også optimal dimension og funktion af det tilhørende ophængningsapparat.

Mitralringen

Mitralringen (det saddelformede annulus), der adskiller venstre atrium og ventrikel, består af en fibrøs del anteriort sv.t. ca. en tredjedel af ringen, som hæfter i myokardiet gennem fibrøse forstærkninger, og en mindre fibrøs del, specielt posteriort, hvor dilatation, men også forkalkning af ringen oftest ses. Mitralringen er hos en normal voksen ca. 10 cm i omkreds.

Figur 4. Mitralfligenes relation til chordae og papillærmuskel.

Chordae og papillærmuskler

Chordae tendineae (Figur 4) fra papillær musklerne deles i hhv. primære chordae, som hæfter på den frie rand af begge flige, sekundære, som hæfter længere inde på den ventrikulære side af fligene, og tertiære, som kun findes svt. den posteriore flig og hæfter direkte på myokardievæggen.

Normalt er der to papillærmuskler (med 2-3 ender hver), en på den anterolaterale væg som har chordae til A1, P1 og halvdelen af A2 og P2, mens den posteromediale har chordae til A3, P3 og resten af A2, P2. Ved dysfunktion af en papillærmuskel - f.eks. efter AMI eller ved chordaruptur - vil coaptation og apposition forstyrres og medføre mitralinsufficiens.

Venstre ventrikel

Det samme gælder ved geometriske eller kontraktionsmæssige ændringer i venstre ventrikel, således vil en dilatation af venstre ventrikel forskyde papillærmusklerne mod apex og trække i fligene og især ved øget volumen load reducere coaptationsfladen.

Dilatation af venstre ventrikel kan også resultere i dilatation af mitralringen, og en et dyssynkront kontraktionsmønster kan forværre appositionen. 

Ekkokardiografisk evaluering af mitralklappen  ⇑

De enkelte segmenter af fligene (scallops) ses ved TTE som følger:

Figur 5a. Plax: P2 & A2.	Figur 5b. Ap4k: P1-2 & A2-3.
Figur 5c. Ap2k: P3 & A1.	Figur 5d. ApLax: P2 & A2.

De enkelte scallops ses ved TEE som følger, idet vinkelangivelserne er rettesnore, som skal finjusteres afhængigt af hjertets lejring i thorax hos den enkelte patient:

Figur 6. Mitralklappen set fra atriesiden ved TEE.

Figur 7a.	Figur 7b.
Figur 7c.	Figur 7d.

1. Find et midtesophagealt 4-kammer billede ved at anbringe proben bag venstre atrium og retroflekter så LVOT og aortaklappen forsvinder og venstre ventrikel åbnes helt op. Kør scanningsplanet til 0-30°: indtil største diameter af tricuspidalringen ses. Her ses mitralens P1 og A3(2) - (Figur 7a)
   
   
2. Roter herefter scanningsplanet til 60-80 grader til det commisurale snit. Her ser man centralt A2 omgivet af P1 til højre og P3 til venstre i billedet. (Figur 7b)
   
   
3. Roter herefter scanningsplanet til 80-100° til 2-kammer billedet. Nu ses P3 til venstre og A1 til højre i billedet. (Figur 7c)
   
   
4. Roteres scanningsplanet videre til 120-140° fås længeaksebilledet, der er ækvivalent til det transthorakale PLAX. Her ses P2 og A2 (Figur 7d).

Indhold

Indledning

Struktur og funktion af pulmonalklappen

Ætiologi og mekanisme

Ekkokardiografisk vurdering

     Farve Doppler

     Vena contracta

     Flow konvergens/PISA

     PW Doppler

     Pulmonal decelerationstid - CW Doppler

     Højre ventrikels størrelse og funktion

     Stress ekko

Operationsindikationer

Kontrol

Referencer

Indledning  ⇑

Der er langt færre data omhandlende kvantificering af pulmonalinsufficiens (PI) end det er tilfældet for de øvrige klapinsufficienser, hvilket nok skyldes at PI langt sjældnere udgør et klinisk problem.
Ekkokardiografisk bedømmelse af PI omfatter integration af oplysninger fra 2D undersøgelse af pulmonalklappen og højre ventrikel samt Doppler mål af insufficiensens sværhedsgrad. Idet der findes sparsomme data om kvantificering af PI anbefales det at anvende flere metoder til at bekræfte en endelig konklusion.

Struktur og funktion af pulmonalklappen  ⇑

Pulmonalklappen er tricuspid og ligner anatomisk aortaklappen.

Med 2D ekkokardiografi kan som regel ses 1 eller 2 flige simultant. Nogle gange kan pulmonalklappen ses i tværsnit.

Bedømmelse af pulmonalklappen er vanskeligere end for de øvrige klapper. Ved pulmonal hypertension kan dilatation af pulmonalarterien give mulighed for bedre bedømmelse af klappen.

Betydningen af TEE i vurdering af PI er begrænset, fordi pulmonalklappen hos de fleste er vanskeligere at visualisere end ved TTE. De bedste TEE projektioner mhp. visualisering af pulmonalklappen er 25-30 cm fra tandrækken ved 0 grader eller dyb gastrisk projektion ved 120 grader.

Ætiologi og mekanisme

Ekkokardiografisk vurdering  ⇑

Farve Doppler

Diagnose af PI er baseret på farve Doppler, som kan demonstrere et diastolisk farve-jet i højre ventrikels udløbsdel rettet mod højre ventrikel. Patologisk PI karakteriseres ved længere varighed (holodiastolisk) og større bredde af farve-jettet ved passagen af pulmonalklappen.

Det er vigtigt at være opmærksom på risikoen for at overse svær PI ved farve Doppler. Funktionelle PI jets er som regel små, centrale og tenformede. Ved svær PI, hvor der i tidlig diastole forekommer udligning af det diastolisk pulmonalarterietryk og trykket i højre ventrikel, kan farve-jet arealet være kort og upræcist (manglende trykforskel). PI sværhedsgrad bedømmes ved vurdering af den maksimale farve-jet diameteren i diastole umiddelbart under pulmonalklappen (hvor højre ventrikels udløbsdel møder pulmonal annulus). Måling heraf er behæftet med stor inter-observatør variabilitet men en farve-jet diameter på mere end 65% af højre ventrikels udløbsdel målt i samme frame tyder på svær PI.

Farve-jet diameter korrelerer med regurgitationsfraktion bestemt ved MR (Fallot patienter).¹

Figur 2. Farve Doppler illusterende svær PI med stor farve-jet diameter og uskarpt farve-jet areal.

 

Vena contracta

Giver nok en mere præcis bedømmelse end jet-diamteren til at bedømme PI sværhedsgraden, men mangler valideringsstudier. Der er heller ikke defineret diskriminationsgrænser for vena contract for de forskellige grader af PI.

Der gælder de samme begrænsninger som er ved aortainsufficiens. Formen af vena contracta er som oftest kompleks. Der er korrelation mellem vena contracta bestemt ved 3D og 2D, men 3D giver en mere kvantitativ bedømmelse af PI.²

Flow konvergens/PISA

Hos nogle patienter kan dette estimeres, men der findes ikke studier der har undersøgt eller valideret brugen heraf til at bestemme sværhedsgraden af pulmonalinsufficiens.

PW Doppler

PW Doppler bedømmelse af fremad- og bagudrettet flow ved pulmonal annulus og i pulmonalarterien kan bruges til at beregne regurgitationsvolumen og regurgitationsfraktionen. Pulmonal annulus skal måles i tidlig uddrivningsfase (2-3 frames efter R-takken i EKG), umiddelbart under klappen.

Teknikken er følsom for målefejl og måleunøjagtighed og er ikke godt valideret.³

Pulmonal decelerationstid – CW Doppler

Her bedømmes densiteten og decelerationshastigheden. Ved mild PI er densiteten blød og decelerationen langsom. Tæt densitet og hurtig deceleration samt terminering af flowet tidligt i diastolen er forenligt, men ikke specifikt for svær PI.

Pressure half-time af regurgitationsgradienten med cut-off værdi på mindre end 100 ms korresponderer til en regurgitationsgradient på mindst 20% målt med MR (Fallot patienter).⁴

Figur 3. CW Doppler illustrerende svær PI med høj densitet, hurtig decelerationstid og terminering af flow tidligt i diastolen.

Højre ventrikels størrelse og funktion

Vurdering af størrelse og funktion af højre ventrikel indgår i vurderings af sværhedsgraden af PI. Svær PI ledsages ofte af dilatation af RV og og evt. paradoks bevægelse af septum interventriculare.
Højre ventrikel dilatation er dog ikke specifik for PI, men fravær heraf peger mod mildere grader af PI. Højre ventrikel funktion vurderes typisk ved højre ventrikel EF.

For vurdering af højre ventrikels størrelse og funktion henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs holdningspapir om anbefaling til udmåling og rapportering af transthorakal ekkokardiografi.⁵

Tabel 1. Parametre til vurdering af sværhedsgrad af pulmonalinsufficiens*

* Modificeret efter (6). ** Nyquistgrænse 50-60 cm/s. *** Hurtig deceleration er ikke specifik for svær pulmonalinsufficiens. **** Højre ventrikels størrelse er oftest normal ved mild pulmonalinsufficiens samt ved akut svær pulmonalinsufficiens.

Stress ekko

Latent højre ventrikel dysfunktion og hæmmet funktionel repons kan demaskeres ved stress ekkokardiografi.

Brug af stress ekko har kun været undersøgt ved medfødt hjertesygdom.

Tabel 2. Optagelse, styrker og svagheder for metoder brugt i vurdering af pulmonalinsufficiens.*

 * Modificeret efter (6).

Operationsindikationer  ⇑

På grund af den sjældne forekomst er det vanskeligt at komme med præcise grænser for hvornår PI er svær.

Patienter med symptomer eller påvirket RV funktion bør henvises til specialistvurdering.

Kontrol  ⇑

Afhænger af ætiologi og sværhedsgrad af PI, størrelse og funktion af højre ventrikel og evt. ledsagende sygdom.

Regelmæssig follow-up bør iværksættes hos pt. med moderat-svær PI.

Referencer  ⇑

1. Li W, Davlouros PA, Kilner PJ, et al. Doppler-echocardiographic assessment of pulmonary regurgitation in adults with repaired tetralogy of Fallot: comparison with cardiovascular magnetic resonance imaging. Am Heart J 2004;147:165-72.

2. Pothineni KR, Wells BJ, Hsiung MC, et al. Live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic assessment of pulmonary regurgitation. Echocardiography 2008;25:911-7.

3. Goldberg SJ, Allen HD. Quantitative assessment by Doppler echocardiography of pulmonary or aortic regurgitation. Am J Cardiol 1985;56:131-5.

4. Silversides CK, Veldtman GR, Crossin J, et al. Pressure half-time predicts hemodynamically significant pulmonary regurgitation in adult patients with repaired tetralogy of fallot. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1057-62.

5. Ulrik Mortensen, Hanne Sortsøe Jensen, Kasper Iversen, Kim Munk, Nikolaj Ihlemann, Sabine Gill og Thue Olsen. Anbefaling til udmåling og rapportering af transthorakal ekkokardiografi, Holdningspapir fra Dansk Cardiologsk Selskab, 2014.

6. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:223-44.

Indhold

Indledning

Mitralklappens anatomi

     TTE

     TEE

Ætiologi og patoanatomi

     Sværhedsgrad

     Primær og sekundær mitralinsufficiens

     Akut versus kronisk

Ekkokardiografisk tilgang

     Konstatering med farve Doppler (screening)

     Vurdering af anatomi

     Graduering af sværhedsgrad

          Proximal isovelocity surface area (PISA)

          CW Doppler intensitet og kurveform

          Systolisk pulmonalvene tilbageløb

          Vena contracta (VC)

     Estimering af pulmonaltrykket

     Udmåling af tricuspidal annulus

Indledning  ⇑

Mitralinsufficiens (MI) er defineret ved blodets tilbageløb gennem mitralklappen fra venstre ventrikel (LV) til venstre atrium (LA) i systolen. Alle dele af mitralklapsapparatet spiller en væsentlig rolle for at opretholde korrekt coaptation (mitralflige, chordae, papillærmuskler, mitralannulus, LA og LV funktion). Afgørende for den behandlingsmæssige, og dermed diagnostiske tilgang, er kategoriseringen i primær eller sekundær, sværhedsgrad, akut eller kronisk.

Mitralklappens anatomi  ⇑

Se også Mitralklappens anatomi

Mitralklappen former en halv-måneformet struktur, hvor den bagerste/posteriore flig er smal og strækker sig rundt langs 2/3 dele af mitralringen.

Den halvcirkulære anteriore flig strækker sig ind mod aorta, hvor den i de fibrøse dele ligger op ad den non-koronare og venstre aortacuspe. Begge flige har altså en mere fibrøs basis som hæfter på mitralannulus, en tynd membran midtpå og en mere fortykket fliget fri rand, hvor chordae tilhæfter. De frie rande mødes i coaptation og apposition, afpasset af alle dele af mitralklapsapparatet.

Den posteriore (P) flig er underinddelt i tre såkaldte "scallops". Disse benævnes lateralt fra P1, P2 og P3 og dækker 2/3 af klappens circumferens. P1 ligger nærmest den anterolaterale kommissur, P2 i midten og P3 mest medialt ved den posteromediale kommissur.

De tilsvarende områder af anteriore (A) flig benævnes A1, A2 og A3 (se Figur 1 og Figur 2). Relationen til arteriae coronaria sinistra, ramus circumflexus (Cx), aortaklappen og tricuspidalklappen er illustreret i Figur 1 set oppefra.

Figur 1. Mitralklappen i tværsnit og relation til aorta- og tricuspidalklap.

Figur 2. Makroskopisk præparat af mitralklappen i ”En face” med navngivning af scallops.

TTE

Ved TTE identificeres mitralklappen og dets scallops som angivet i Figur 3. Bemærk det anatomiske ”En face” billede i venstre kolonne er set fra venstre atrium mens SAX billedet til højre er set fra venstre ventrikel, og at scallops derfor har ”byttet plads”.

Figur 3. Mitralklappens scallops i forskellige projektioner på TTE.

TEE

Ved TEE identificeres mitralklappen og dets scallops som angivet i Figur 4.

Figur 4. Mitralklappens scallops i forskellige skanningsgrader på TEE.

Ætiologi og patoanatomi  ⇑

MI kan opdeles på forskellig vis: 

Sværhedsgrad

Sværhedsgraden inddeles typisk i Europa i diskret, let, moderat og svær, mens amerikansk inddeling typisk arbejder med grad I (let), grad II (moderat), grad III (moderat-svær) og grad IV (svær). Inddelingen baseres på kvalitative, semikvantitave og kvantitative opmålinger (se ekkokardiografisk tilgang)

Primær og sekundær mitralinsufficiens

Primær mitralinsufficiens er forårsaget af strukturelle abnormiteter ved selve klappen, hvor Tabel 1 angiver forskellige årsager til primær mitralinsufficiens og hvilke af disse der typisk kategoriseres som akutte og kroniske.

Sekundær mitralinsufficiens er betinget af mitralannulus eller ventrikulær dilatation der giver coaptationsdefekten og kan således underinddeles afhængig af baggrunden for coaptionsdefekten. Ventrikulær sekundær MI ses ekkokardiografisk ved et ”tenting” area, hvor mitralfligene trækkes mod apex.

Tabel 1. Årsager til primær og sekundær mitralinsufficiens på hhv. manifestation af akut eller kronisk insufficiens

Jetretningen er afhængig af fligproblematikken og er illustreret i (Figur 5).

Figur 5. Fligbevægelighed og jetretning.

Akut versus kronisk

Ved svær akut mitralinsufficiens ses der normodimensioneret og hyperdynamisk LV samt normodimensioneret LA (såfremt der ikke tidligere også har været betydende kronisk MI). Trykket i LA vil stige betydeligt med lungeødem til følge. Pulmonalarterietrykket vil typisk være moderat forøget (såfremt det var normalt fra tidligere) Det samlede slagvolumen vil øges, mens det effektive slagvolumen vil være nedsat. Årsager til akut mitralinsufficiens er angivet i Tabel 1.

Ved svær kronisk mitralinsufficiens kan der yderligere underinddeles i kompensatorisk stadie og et dekompensatorisk stadie. I det kompensatoriske stadie vil LV opretholde et normalt minutvolumen trods et stort tilbageløb til LA (supranormal LVEF) (Figur 6). Det øgede LA tryk vil forplantes bagud i kredsløbet til lungerne og LA vil kompensatorisk dilatere (Figur 6). LV preload vil stige, hvilket medfører excentrisk hypertrofi af LV (Figur 6).

Figur 6. Forandringer ved kronisk kompenseret mitralinsufficiens.

Med tiden vil man forvente en øget remodellering og nedsat kontraktilitet af LV som vil øge det slut-systoliske og slut-diastoliske volumen af LV som giver annulus dilatation og forværrer mitralinsufficiensen. Der vil ske en stigning i LA trykket som vil øge pulmonalarterietrykket (dekompensatorisk stadie, Figur 7). Dette vil så kunne lede til højre ventrikelsvigt og sekundær tricuspidalinsufficiens.

Figur 7. Forandringer ved kronisk dekompenseret mitralinsufficiens.

Ekkokardiografisk tilgang  ⇑

I dette afsnit gennemgår vi den ekkokardiografiske vurdering af ætiologi og bedømmelse af sværhedsgrad for mitralinsufficiens. Angående den kliniske tilgang samt operationsindikationer henviser vi til NBV kapitlet om klapsygdomme, samt de aktuelt gældende europæiske guidelines i ESC.

Konstatering med farve Doppler (screening)

Farve Doppler er vigtigt i screeningen for betydende mitralinsufficiens, hvor jettets udbredelse bruges til at afvise betydende insufficiens. Vær opmærksom på, at der kan være flere jets.

Væsentlige begrænsninger ved farve Doppler er:

• Ved dårligt 2D billede forringes Doppler signalet.
  
  
• Excentriske jets undervurderes grundet Coandä effekten
  
  
• Højt LA tryk nedsætter jettets udbredelse og insufficiens underestimeres.
  
  
• Ved højt blodtryk LV tryk ser jettet mere voldsomt ud og omvendt ved lavt LV tryk.

Beskrivelse af jetretning har også betydning for forståelsen af insufficiens-mekanisme (Figur 5).

Vurdering af anatomi

Vurdering af omstændigheder og mekanisme for mitralinsufficiensen kan ske ved:

1. Klapfligene ses efter
   1. Er de tynde, gracile (Loop 1), eller er de fortykkede, stive og evt. forkalkede (Loop 2)
      
      
2. Hvorledes bevæger fligene sig - hvert klapsegment beskrives for sig
   1. Normalt (Loop 1), prolaps (Loop 3) eller restriktivt (Loop 4)
      
      
3. Er klapapparatet beskadet eller påvirket?
   1. Chordaruptur (Loop 5) (se efter om en flig er "flail", dvs. om spidsen af fligen peger ned i atriet under systolen - dette vil oftest medføre en svær mitralinsufficiens)
      
      
   2. Papillærmuskel ruptur (Loop 6)
      
      
   3. Vegetationer (Loop 7)
      
      
   4. Perforation (Loop 8)?
      
      
4. Er mitralannulus dilateret (Loop 9)?
   1. Tommelfingerregel - Udmål mitralannulus diameter (A) og længden af den forreste mitralflig (B) i PLAX. A/B >1,3 tyder på dilatation.
      
      
   2. Alternativt vil annulusdiameter, vurderet i PLAX eller 120° midtøsofagealt på TEE, hvor diameter >3,5 cm oftest vil være udtryk for dilatation.
      
      
5. Venstre ventrikel
   1. Størrelse - Normal eller dilateret i diastole og/eller systole?
      1. LV dilatation medfører øget chordatræk og sekundær MI pga. nedsat coaptationsflade mellem flige
         
         
   2. LVEF - Supranormal, normal eller nedsat?
      
      
6. LA størrelse - dilatation taler for længerevarende mitralinsufficiens.
   1. Normalt LA ses ikke ved svær kronisk insufficiens.
      
      
7. Er mitralinsufficiensen et led i anden strukturel hjertesygdom der kan påvises ved ekkokardiografi
   1. F.eks. HOCM eller AVSD?

 Loop 1. Tynde og gracile mitralflige.                    Loop 2. Fortykkede flige.

 Loop 3. Prolaps.                                                  Loop 4. Restriktiv fligbevægelighed.

 Loop 5. Chordaruptur.                                        Loop 6. Papillærmuskelruptur.

 Loop 7. Vegetationer.                                          Loop 8. Perforation.

 Loop 9. Mitralannulusdilatation.

Graduering af sværhedsgrad

Sværhedsgraden af mitralinsufficiens kan vurderes ved følgende metoder:

Proximal isovelocity surface area (PISA)

Den hyppigste metode til vurdering af betydende mitralinsufficiens. Ved mitralinsufficiens danner tilbageløb i systolen en konvergens af flow gennem den utætte klap, hvor blodet bremses og danner en prævalvulær acceleration. Jo større, jo sværere er insufficiensen. 

Metode for vurdering af det effektive åbningsareal ved PISA-metoden:

1. Find det bedste indblik, hvor cursor er parallel med flow retning og fokuser på konvergens zonen. Som udgangspunkt skal det ikke ske i 2–kammer billede, hvor PISA skallen overestimeres.
   
   
2. Flyt farveskalaens baseline ned så den rammer aliasering af flow mod transduceren, typisk ved 30-40 m/s (på atrie siden), dette giver en tilnærmet halvkugleformet prævalvulær aliaseringsfront (Figur 8). Frys billedet og find det systoliske still-billede som passer bedst med CW peak velocity og mål radius: R
   
   
3. Noter aliaseringshastighed: Va (i Figur 8 = 40 cm/s)
   
   
4. Med CW doppler gennem insufficiens jettet bestemmes arealet af CW-jettet: Vp. Obs. vinkel ift. PISA skal.
   
   
5. Såfremt regurgitationsvolumen også ønskes at beregnes skal hastighed-tidsintegralet af mitralinsufficiensen CW-kurve udmåles (Figur 9): VTI
   
   
6. Der vil sjældent i den kliniske hverdag være behov for brug af nedenstående ligninger til beregning af ERO eller regurgitationsvolumen, da standard ekko-software typisk vil beregne disse mål ved ovenstående udmålinger. Nedenstående angiver ligninger for
   udregning af ERO og regurgitationsvolumen, der bygger på overfladen af en halvkugle (2 x ∏ x R2) samt ligevægtsligningen (se aortastenose):
   
   
   • Effektiv regurgitationsåbning: ERO = 2 x ∏ x R2 x Va / Vp
     
     
   • Regurgitationsvolumen: RV = ERO*VTI
     
     

Begrænsninger - Usikkerheden ved PISA metoden ligger dels i at insufficiens jettet sjældent er perfekt halvkugleformet, men også i korrekt radiusbestemmelse. Små ændringer kan ændre ERO væsentligt. Specielt ved excentriske jets er metoden vanskelig og selv ved optimale forhold kan den aldrig stå alene ved bedømmelse af insufficiensgraden. Ligeledes kan det være vanskeligt at bestemme sværhedsgraden ved flere jets.

Figur 8. PISA-skal udmåling ved aliaseringshastighed.

Figur 9. Udmåling af arealet af CW igennem mitralinsufficiens-jettet.

CW Doppler intensitet og kurveform

Udføres ved CW Doppler gennem insufficiensjet i A4C.

Et knivformet signal med tidlig peak af kurven indikerer hurtig trykudligning og kan være indikation på betydende mitralinsufficiens. Modsat vil den almindelige parabolform ses ved mindre insufficienser. Et tæt CW Doppler signal kan ligeledes tyde på mere betydende insufficiens og modsat vil et være svagt CW Doppler signal være tegn på ikke-betydende insufficiens. Bemærk at peak-hastigheden af CW Doppler signalet ikke kan benyttes som pejlemærke for sværhedsgraden af insufficiensen.

Systolisk pulmonalvene tilbageløb

Udføres med PW Doppler i højre inferiore pulmonalvene med TTE eller midtøsofagealt i 0 grader med TEE (Figur 10). 

Retrogradt (nedadgående) lungeveneflow er tegn på svær mitralinsufficiens. Revers lungeveneflow kan kun bruges som supplement til vurdering af sværhedsgraden og ikke stå alene.

Falsk positiv kan opstå ved excentrisk jet, hvor jettet har retning direkte mod pulmonalvenen - her vil revers flow ikke nødvendigvis være tegn på svær insufficiens.

Falsk negativt kan opstå ved et stort "kompliant" venstre atrium, da det eftergivelige, dilaterede atrium optaget det ekstra volumen.

 Figur 10. Normalt lungeveneflow ved TEE.

Vena contracta (VC)

Udføres på TTE ved farve Doppler i PLAX eller A4C. Det smalleste insufficiens-jet lige distalt for LA i insufficiens-åbningen måles og estimerer diameteren af åbningsarealet. Dermed antages at åbningsarealet er cirkulært. 3D-ekkokardiografi til vurdering af VC kan også gøres ved opmåling af tværsnitsarealet af VC. Figur 11 viser hvor VC kan udmåles ved TTE i A4C.

Figur 11. Udmåling af vena contracta her i Aplax ved TTE.

I daglig praksis anvendes primært PISA-metoden til fastlæggelse af de værdier af regurgitationsvolumen og effektiv åbningsareal, der er angivet i Tabel 2, og estimaterne baseret på farvejetudbredning er blot supplerende i den integrative vurdering af insufficiensens størrelse.

Da PISA-metoden absolut ikke er ufejlbarlig ved f.eks. multiple jets og ikke halvkugleformede aliaseringsskaller, kan man med fordel anvende en af de to andre ligevægtsligninger, der er angivet i appendix. Figur 12 viser en systematisk ekkokardiografisk tilgang til estimering af sværhedsgraden af MI.

Tabel 2. Inddeling af sværhedsgrad af mitralinsufficiens baseret på undersøgelsesmetode

* Ved iskæmisk mitralinsufficiens kan insufficiensen dog være svær ved lavere regurgitationsvolumen og ERO.
** Vena contracta = bredden af farvejettet på det smalleste sted lige efter klappen i LA i PLAX
*** Se ovenfor vedr. PISA-måling

Figur 12. Estimering af sværhedsgrad af mitralinsufficiens. MI: mitralinsufficiens, PISA: proximal isovelocity surface area, LV: venstre ventrikel, LA: venstre atrium, EROA: estimated regurgitation orifice area, Rvol: regurgitation volume.

Estimering af pulmonaltrykket

Ud fra tricuspidalgradienten. Hvis der ikke er tricuspidalinsufficiens, da ud fra den pulmonale accelerationstid, se de respektive kapitler herfor.

Udmåling af tricuspidal annulus

Udføres ved svær MI da det er med til at afgøre om der også skal indsættes tricuspidalring ved operationsindikation af mitralklappen.

Indhold

Indledning

Ætiologi

Patofysiologi

     Akut versus kronisk

Ekkokardiografisk udredning og kvantitering af insufficiensgrad

     Morfologi

     Doppler metoder

          Farve-Doppler

          Pulsed wave (PW) Doppler

          Continuous wave (CW) Doppler

          Flowberegninger (Continuity metode)

          Proximal isovelocity surface area (PISA)

     Indirekte tegn på betydende AI

Kontrol og intervention

Referencer

Indledning  ⇑

Aortainsufficiens (AI) er defineret ved blodets tilbageløb gennem aortaklappen (AV) fra aorta til venstre ventrikel (LV) i diastolen og er forårsaget af coaptationsdefekt eller malapposition af aortaklappens cuspe.

• Tredje hyppigste hjerteklapsygdom
  • Prævalens på ≈ 5% i baggrundsbefolkningen, stigende til næsten 15% hos >65 år.
    
    
• Svær AI repræsenterer indikation til ≈ 5% af alle hjerteklapoperationer.

Ætiologi  ⇑

AI kan inddeles i følgende kategorier baseret på lokalisation af defekt:

1. Primær AI - Strukturelle abnormiteter i cuspene
   
   
2. Sekundær AI - Betinget af abnormiteter i klappens støttestrukturer
   1. Annulus, aortaroden, aorta ascendens og LV

Yderligere kan AI inddeles i akut eller kronisk (Tabel 1).

Carpentier klassifikationen, oprindeligt designet til mitralinsufficiens, bliver også brugt for AI mht. at fremhæve den underliggende mekanisme og guide hjerteklapoperation (Tabel 2 og Figur 1).

Figur 1. Klassifikation af aortainsufficiens ud fra den underliggende mekanisme. Type Ia sinotubular junction og aorta ascendens dilatation; Type Ib dilatation af sinus valsalva og sinotubulære overgang; Type Ic annulus dilatation; Type Id cusp perforation Figuren er taget fra reference 1).

Figur 2. Svær AI sekundær til dilatation af aortarod (APlax).

Patofysiologi  ⇑

Akut versus kronisk

Akut, svær AI medfører et pludseligt tilbageløb af en stor mængde blod til LV, der typisk har normal compliance og dimensioner. Dette forvolder en stigning i LVEDP (slutdiastolisk tryk i LV) og LAP (tryk i venstre atrium) der fører til lungeødem. LV forsøger at opretholde minutvolumen ved at øge hjertefrekvens og kontraktilitet (hyperdynamisk LV).  Farve-Doppler AI jettet vil ofte ikke være særlig udtalt ved den svære, akutte AI pga. den relativt lille trykforskel mellem aorta og LV. Derudover er pulstryk ofte normalt eller smalt da et nedsat slagvolumen forårsager et relativt lavt systolisk blodtryk. Akut AI kan være svært at udrede sufficient med TTE, hvorfor der på mistanke bør laves akut eller subakut TEE mhp. videre diagnostik.

Ved kronisk AI er der primært en volumenbelastning af LV (øget preload) der fører til LV dilatation (øget compliance) og hermed LV excentrisk hypertrofi pga. øget vægspænding (jf. Laplaces lov). Ved svær AI får LV en typisk sfærisk form. Ved kronisk, svær AI findes der på grund af det kompensatorisk forøgede slagvolumen typisk højt pulstryk i modsætning af akut svær AI. Ved kronisk AI, forbliver LVEF relativt normalt i en lang periode og dilatation forekommer typisk inden LV-dysfunktion. Patienter med længerevarende betydende AI udvikler meget store LV (cor bovinum) med en typisk sfærisk udseende (Figur 4).  

Ved både akut og kronisk AI, når LVEDP nærmer sig det diastoliske tryk i aorta ascendens, kan koronar perfusionstryk blive påvirket og der kan opstå myokardie iskæmi.

Figur 4. Typisk udseende af kronisk volumen belastet LV ved svær aortainsufficiens i apikalt 4 kammer.

Ekkokardiografisk udredning og kvantitering af insufficiensgrad  ⇑

Der findes ingen entydig god metode til kvantitering af AI og bedømmelse afhænger derfor i høj grad af en samlet vurdering, som inkluderer effekter af AI på LV og patientens symptomer.

Morfologi

Aortaklapsanatomien vurderes ud fra 2D billedet, primært SAX og modificeret PLAX med fokus på LVOT. Der beskrives

• Antal cuspe
  
  
• Bevægelighed af cuspe
  
  
• Kalcifikationer og/eller fortykkelse af cuspe
  
  
• Prolaps af cuspe, excrescenser eller perforation
  
  
• Lokalisation af coaptationsdefekt

Doppler metoder

Farve-Doppler

Selvom de apikale projektioner har det højeste sensitivitet for detektion af AI-jettet, er PLAX og PSAX fundamentale for at evaluere jettets oprindelse, retning og geometri. En excentrisk retning af AI ses ved prolaps eller retraheret cusp, hvorimod en central retning ses hyppigt ved manglende coaptation pga. dilateret aortarod.

Eftersom udbredelse af ​​AI-jettet i LV længdeakse afhænger af drivtrykket (diastolisk blodtryk), anbefales det ikke til vurdering af AI sværhedsgrad.

• Diameter af AI-jettet/LVOT-diameter: måles i zoomet PLAX indenfor 1 cm fra vena contracta i diastole. Bruges hovedsageligt til centrale jets, da det typisk underekstimerer excentriske jets (Figur 6).

Figur 6. Diameter af AI-jettet/LVOT-diameter i PLAX.

• Jet area/LVOT area: måles i zoomet PSAX indenfor 1 cm fra vena contract. Det er strengt afhængigt af jettets retning og geometri (Figur 7).

Figur 7. Jet area/LVOT area i PSAX (taget fra reference 4).

• Vena contracta (VC): Måles i zoomet PLAX med Nyquist limit på 50-60 cm/s. VC repræsenterer den smalleste udbredelse af AI-jettet og afspejler diameteren af den regurgiterende orifice. VC forekommer lige ved eller umiddelbart nedstrøms for den anatomiske regurgitationsåbning (apikalt ift. klappen). VC er relativt uafhængig af flowhastighed og drivtryk. For at bedre måle VC, bør man kunne identificere alle tre komponenter af AI (dvs. proximal flowkonvergens, VC og udbredelsen i LVOT) (Figur 8). For at undgå overestimering af VC, måler man kun bredden af det højhastighedsfarvede flow (og ikke det lavhastighedsflow, der bliver trukket imod AI-jettet).

Figur 8. Komponenter af aortainsuficiens: proximal flowkonvergens, vena contracta og jet area i LVOT (taget fra reference 3).

Pulsed wave (PW) Doppler

Diastolisk retrograd flow i aorta (Figur 9): mens et kort diastolisk retrograd flow i proximal descendens aorta (fremstillet i suprasternalt vindue) tidligt i diastole ses ofte hos yngre patienter og repræsenterer en normal variant (sekundær til compliant aorta), er et holodiastolisk flow reversal altid patologisk og indikerer mindst moderat AI. Et retrograd, holodiastolisk flow med slutdiastoliske hastigheder ≥20 cm/s i abdominal aorta (fremstillet i subcostalt vindue) tyder på svær AI. Desuden ved svær AI nærmer VTI af diastolisk flow reversal sig LVOT VTI. Ved akut, svær AI kan diastolisk retrograd flow ikke være holodiastolisk, da trykudligning mellem LV og aorta foregår før slutdiastole.

Figur 9. Diastolisk retrograd flow (gule piler) i aorta descendens i suprasternalt vindue og i abdominal aorta.

Continuous wave (CW) Doppler

Vurderes bedst i apikale projektioner. CW sigtelinien skal ligge parallelt med AI jettet. CWD af AI-jettet afspejler trykforskellen mellem aorta og LV i diastole.

1. Signal density: CWD-signalets intensitet afspejler regurgitationsvolumen Et svagt eller ufuldstændigt jet indikerer en mild AI, mens et tæt CWD-signal tyder på en mere betydende AI (kan dog ikke skelne mellem moderat og svær AI).
   
   
2. Pressure half-time (PHT): representerer trykudligningshastigheden mellem aorta og LV i diastolen - jo højere grad af AI desto hurtigere sker trykudligningen (Figur 10). PHT er baseret på den exponentielle decay af blodets hastighed gennem den insufficiente klap. En initial peak hastighed ≥4 m/s (sv.t. en trykforskel mellem aorta og LV omkring 64mmHg, baseret på Bernoullis princip: ΔP = 4v²) kræves for at opnå en pålidelig beregning og målbar hastighedsprofil. PHT er desuden meget afhængigt af LV compliance og perifer modstand. Nedsat kompliance i venstre ventrikel eller høj perifer modstand kan føre til overvurdering og øget compliance, betydende mitralinsufficiens eller behandling med vasodilaterende stoffer til undervurdering af AI. Derfor anbefales metoden generelt ikke ved kronisk AI men er primært brugbar ved akut AI. Udover PHT, kan man fra CW-doppler også beregne decelerationshældning af flowhastighed og decelerationstid (Figur 11). Decelerationshældning afspejler både graden af ​​AI og det ventrikulære endediastoliske tryk. Decelerationshældning <2 m/s² og >3.5 m/s² bruges til at differentiere let og svær AI.

Figur 10. Stejl PHT (176 ms) indikerende svær AI.

Figur 11. Decelerationstid representærer jettets max hastighed (Vmax) ekstrapoleret til baseline, decelerationshældning er rate af hastighedsreduktion (Vmax/decelerationstid) (taget fra reference 4).

Flowberegninger (Continuity metode)

Kvantificering af regurgitant flow via PW Doppler beror på sammenligning af LVOT-stroke volume (SV) med SV ved mitral- eller pulmonalklappen, forudsat at der ikke er betydende mitral- eller pulmonalinsufficiens.

• Beregn LVOT-SV ved at måle LVOT diameter i PLAX og LVOT-VTI via PW-doppler i apikale billeder (Figur 12A).
  
  
• Beregn mitralklappens SV ved at måle mitral annulus i midt-diastole i apikale 4-kammer og PW doppler ved mitral annulus i diastole (Figur 12B).
  
  
• Regurgitation volumen (RVol) kan beregnes ved trække mitralklappens SV fra LVOT-SV.
  
  
• EROA kan derefter kalkuleres: RVol / CW doppler af AI VTI (Figur 12C)

Figur 12. A) beregning af LVOT-stroke volume. B) beregning af mitralklappen SV (taget fra reference 4).

Proximal isovelocity surface area (PISA)

PISA-metoden kan anvendes ved kvantificering af AI lige som ved mitralinsufficiens (se mitralinsufficiens), typisk i et zoomet billede af apikal 3- eller 5-kamre billede. I klinisk praksis er metoden brugt sjældent, da flow convergence er ofte vanskelig at fremstille pga. aortaklapfortykkelse og/eller forkalkninger såsom mere turbolent flow.

Tabel 3. Vurdering af sværhedsgrad

Indirekte tegn på betydende AI

Hvis et betydende AI-jet rammer det forreste mitralflig, begrænser dette åbning af mitralklappen, hvilket resulterer i:

1. Øget afstand i diastole mellem forreste mitralflig (E-punkt) og interventrikulærseptum (større E-punkt septal afstand – ses i PLAX), især ved normal LVEF.
   
   
2. Højfrekvent ”flutter” bevægelse af det forreste mitralflig: ses bedst på M-mode (pga. den høje samplingsfrekvens) (Figur 13B).
   
   
3. I PLAX og PSAX, ved betydende AI, er forreste mitralflig i diastole en kuppelformet udseende med konkaviteten vendt mod det interventrikulære septum (Figur 13A). Området med krumning svarer til retningen af AI. I kortaksebilleder ses ofte et afgrænset område med omvendt krumning, der svarer til den rumlige placering af den regurgiterende jet. Dette står i kontrast til det normale lineære udseende af den anteriore klap i diastole i langaksebilleder og den normale diastoliske krumning mod det interventrikulære septum i kortaksebilleder.
   
   
4. Præmatur lukning af mitralklappen kan også ses ved akut, svær AI på grund af et højt LVEDP der overstiger venstre atriums tryk og dermed hæmmer åbning af mitralklappen.

Figur 13. A) Kuppelformet forreste mitralflig i PSAX. B) Højfrekvent ”flutter” bevægelse af det forreste mitralflig (taget fra reference 2).

Kontrol og intervention  ⇑

Kontrolintervaller for AI henvises til NBV Kapitel 6 - Hjerteklapsygdom (6.1.1 Udredning og kontrol).

Operationsindikationer fremgår af NBV Kapitel 6 – Hjerteklapsygdom (6.1.2 Beslutning om intervention).

Referencer  ⇑

1.                   Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303–71.

2.                   Catherine Otto. Textbook of Clinical Echocardiography, 6th Edition,. 2018.

3.                   Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J - Cardiovasc Imaging. 2013 Jul 1;14(7):611–44.

4.                   Solomon SD, Bulwer BE. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD. Totowa, N.J: Humana Press; 2007.

5.                   Tsampasian V, Victor K, Bhattacharyya S, Oxborough D, Ring L. Echocardiographic assessment of aortic regurgitation: a narrative review. Echo Res Pract. 2024 Jan 3;11(1):1.

6.                   William F. Armstrong, Thomas Ryan. Feigenbaum’s Echocardiography, 8e. 2019.