Ekkokardiografi.dk

Mitralstenose

Forfatter: Christian Alcaraz Frederiksen
Referent: Steen Hvitfeldt Poulsen

Februar 2022 

Patologisk anatomi og fysiologi

Ætiologien bag mitral stenose baserer sig primært på:
• Rhemuatisk mitral stenose (Figur 1 & 2)
• Degenerativ forkalket mitral stenose (Figur 3)

Af mere sjældne årsager kan nævnes:
• Degenereret plastik eller proteseklap
• Torakal strålebehandling
• Medikamenta
• Carcinoid hjertesygdom
• Inflammation
• Pseudoobstruktion (tumorer)

Figur 1. 3D TEE optagelse af rheumatisk mitralstenose med doming af flige og fusion af kommisurerne.

Ekkokardiografi

Morfologi
I den morfologiske beskrivelse af mitral klappen skal fligene beskrives som slanke og bevægelige eller stive og forkalkede. Det skal noteres om der er doming af fligene og fusion af kommisurerne. Den anatomiske beskrivelse er vigtig for kategorisering af ætiologien og valg af eventuel behandling.
Udover beskrivelse af selv klappen er det vigtigt at vurdere størrelse af venstre atrium samt størrelse og funktion af både højre og venstre ventrikel.
Normalområdet for mitral klappens åbningsareal er 4-6 cm2.

Figur 2. Til venstre: TTE PLAX optagelse af rheumatisk mitralstenose med tydelig dooming af anteriore flig. Til højre: TTE SAX optagelse af rheumatisk mitralstenose. Der er foretaget 2D areal tracing på billedet.

Figur 3. Til venstre: TTE AP4 optagelse med svært forkalket degenerativ mitral stenose. Til Højre: TTE AP4 optagelse med flow acceleration og aliasering hen mod mitralklappen.

Planimetri
Planimetri af mitral klappens åbningsareal anses for at være referencemetoden til bestemmelse af mitral stenosens sværhedsgrad.
I SAX identificeres det mindst mulige orificium midt-diastolisk og der planimetreres direkte på 2D-billedet (Figur 2). Bi-plan optagelser med PLAX og SAX kan anvendes med henblik på optimal fremstilling af mitralostiets tværsnitsplan.
3D optagelser tillader optimal fremstilling af mitral ostiet og såfremt teknikken udføres korrekt opnås der mere præcise estimater end ved 2D målinger. Derfor anbefales 3D planimetri, som både kan foretages i forbindelse med TTE og TEE (Figur 4).

Figur 4. 3D TEE optagelse af rheumatisk mitral stenose. Der er anvendt multiplans rekonstruktion med henblik på at fremstille mitral orificiet i diastole og med mindste åbningsareal.

Doppler
Overordnet set anvendes der tre principper:
1. Estimering af middelgradient ved CW Doppler måling af det mitrale inflow. Udføres i apikale projektioner parallelt med blodstrømmen (Figur 5).

2. Pressure half-time metoden udføres ved at trace E-takkens decelerationskurve. Apparatet estimerer herefter trykhalveringstiden, som ud fra en empirisk formel kan omregnes til klapareal
(Mitralklaps areal = 220 / pressure half-time). Metoden er kun valideret ved rheumatisk mitralstenose.

3. Ligevægtsligningen anvendes ved at måle et slagvolumen estimat i LVOT og VTI på det trans-mitrale flow. Metoden kræver at der ikke er shunt eller insufficienser (som ofte er tilstede samtidigt) og svækkes af muligheden for målefejl på flere niveauer – Herunder estimering af LVOT areal.

Figur 5. CW Doppler hastighedsprofil gennem svær rheumatisk mitralstenose. Middel gradient beregnet ved hjælp af modificeret Bernoulli lignet er angivet som: MV meanPG.

I tillæg til ovenstående vil det hos mitral stenose patienter altid være relevant at estimere pulmonal arterie tryk, som kan bidrage til klassifikation af sværhedsgrad. Alle Doppler metoder skal tolkes med forsigtighed og der skal tages højde for faldgruber som beskrevet i det nedenstående.

Klassifikations af mitral stenose sværhedsgrad

Middelgradienter forudsætter sinusrytme og en hjertefrekvens mellem 60 og 80 slag pr. minut

Faldgruber

Transmitral flow målinger
• Middelgradienterne påvirkes af: Hjertefrekvens og cardiac output
• Middelgradienter overestimeres ved ledsagende mitral insufficens.
• AI jets kan forveksles med MS og lede til overestimering af sværhedsgraden af MS.

PHT bør aldrig angives som eneste vurdering af en mitral stenoses sværhedsgrad. Værdierne skal tolkes med varsomhed og ved samtidig diastolisk dysfunktion af venstre ventrikel eller ved aortainsufficiens kan PHT være betydeligt forlænget, uden at der er tale om mitralstenose.