Torakal aortadissektion
Ekkokardiografisk diagnostik af torakal aortadissektion
Diagnosen stilles ved identifikation af dissektionsmembran (eng: intimal flap) som skiller sandt og falsk aortalumen (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Dissektionsmembran ses som en mobil/flagrende ekkodensitet med et bevægelsesmønster, der adskiller sig fra aortavæggens.
|
Fig. 1. TTE: Klassisk type A-dissektion, her apikalt længesnit. |
Fig. 2. TTE: Type A-dissektion set fra suprasternale vindue. |
|
|
|
|
Fig. 3. TEE, 126 gr.: Længdesnit af aorta ascendens. Klassisk type A-dissektion. Dissektionsmembranen ses at prolabere gennem aortaklappen givende anledning til en svær aortainsufficiens (Fig. 6). |
Fig. 4. TEE, 126 gr.: Svær aortainsufficiens pga. dissektion i ascendens (samme pt. som i Fig. 5). |
Color doppler muliggør differentiering af sandt og falsk lumen; det sande lumen fyldes normalt med blod under systolen, mens det falske lumen har mere variabel flow men som hovedregel er større end det sande lumen i diastolen.
Indgangslæsionen (eng: intimal tear) kan identificeres som et område med turbulens på Color doppler (Fig. 5, Fig. 6).
|
Fig. 5. TEE 0 gr. Aorta descendens med dissektionsmembran. |
Fig. 6. TEE tværsnit af aorta descendens. Intima-læsion med "entry" ses med farve-Doppler. |
Sommetider kan hvirvlende og lav hastigheds blodstrøm identificeres i det falske lumen som tegn på trombose. Det falske lumen kan være helt eller delvist tromboseret (Fig. 7, Fig. 8).
|
Fig. 7. CT scan af type B-dissektion. Aorta ascendens og arcus er uden tegn på dissektion. I aorta descendens ses intramuralt hæmatom og dissektionsmembran (video). Tilsvarende TEE billede af aorta descendens ses i Fig. 10. TEE billedet er spejlvendt for sammenligning med CT scanningen. |
|
Fig. 8. Se tekst til Fig. 7. |
M-mode kan demonstrere dissociation mellem bevægelse af dissektionsmembranen og aortavæggen. Dissektionsmembranen bevæger sig normalt mod det falske lumen i systole.
Intramuralt hæmatom kan kun sjældent påvises ved transtorakal ekkokardiografi.
Identifikation af nogle komplikationer af aortadissektion kan bestyrke mistanken:
- Perikardieekssudat/tamponade (<20% af tilfælde)
- Aortaregurgitation/insufficiens sekundær til dilatation af aortaroden (op til 70% af tilfælde). Tre mulige mekanismer:
- dissektion fører til dilatation af aortarod og hermed abnorm coaptation. I dette tilfælde er aortaklappen anatomisk normal og insufficiensen funktionel.
- dissektion strækker sig ind i sinus Valsalva og destruerer basis af en af aortacuspe;
- prolaps af dissektionsmembran igennem aortaklappen.
- Myokardieiskæmi (10-15% af tilfælde) med abnorme vægbevægelser af venstre ventrikel forårsaget af A) dissektion, der strækker sig ind i kranspulsårerne, eller B) falsk lumen udvidelse med kompression eller lukning af kranspulsårerne
Derudover er patienter med bicuspid aortaklap og en præ-eksisterende aortadilatation (en aortadilatation > 55 mm er en væsentlig risikofaktor for dissektion; dog indtræffer ca. 40% af dissektioner hos patienter men en mindre aortadiameter) i højere risiko for aortadissektion.
Faldgruber
1 - Genspejlingsartefakter kan mistolkes som værende en dissektionsmembran. Disse ses både i aortaascendens og i aorta descendens, hvor man kan se en "pseudoaorta" (double barreled aorta) med brystvæg, aortavæg eller anden struktur som genspejlings objekt. Genspejlingsartefakter kan afsløres ved, at de til enhver tid bevæger sig parallelt med den struktur de genspejler (kan demonstreres med M-Mode).
2 - I den suprasternale optagelse kan den venstre brachiocephalic vene forveksles med en dissektionsmembran. Color doppler i området kan bruges til at skelne de to strukturer.
3 – En trombe i lumen af et aortaaneurisme kan fejlfortolkes som en intimal flap.
4 – ’Sidelobes’ artefakt, som kan simulere en membran i aortalumen.
