Ekkokardiografi.dk

Denne artikel omhandler den normale mitralklap. Se også artiklerne om mitralinsufficiens og mitralstenose.

Anatomi

Fig. 1. Mitralklappen set oppefra.Mitralklappen er opkaldt efter bispehuen mitra, pga. formen og den tofligede struktur. Mitralklappen er funktionelt en del af et større ophængningsapparat, hvor optimal funktion af alle elementer er vigtig. Ophængnigsapparatet består af

1. Mitralfligene
2. Mitralringen
3. Chordae og papillærmuskler
4. Venstre ventrikel

Mitralklappen former en halv-måneformet struktur, hvor den bagerste (murale) mitral flig er smal og strækker sig rundt langs 2/3 dele af mitral ringen. Den har to indtrækninger, som deler klappen op i tre segmenter kaldet scallops (Fig. 1), hvor P1 ligger nærmest den anterolaterale kommissur, P2 i midten og P3 mest medialt ved den posteromediale kommissur.

Mitralfligene

Den halvcirkulære forreste (aortanære) mitralflig strækker sig ind mod aorta, hvor den i de fibrøse dele ligger op ad den non-koronare og venstre aortacusp. Begge flige har en mere fibrøs basis som hæfter på mitralannulus, en tynd membran midtpå og en mere fortykket, ru og fliget fri rand. Svarende til sidstnævnte tilhæfter nogle af chordae, og det er denne yderste del på de to flige der i systolen mødes og 'smelter sammen' (coaptation) svarende til en relativ stor overlappende bremme, og lukker i en korrekt placering over for hinanden (apposition).

Fig. 2a. Mitralklappen ved TTE SAX.

Fig. 2b. Mitralklappen ved TEE transgastrisk 0 gr.

Fig. 3. Saddelform af mitralannulus.For optimal lukning kræves både god coaptation og apposition mellem de to flige, men også optimal dimension og funktion af det tilhørende ophængningsapparat.

Mitralringen

Mitralringen (det saddelformede annulus), der adskiller venstre atrium og ventrikel, består af en fibrøs del anteriort sv.t. ca. en tredjedel af ringen, som hæfter i myokardiet gennem fibrøse forstærkninger, og en mindre fibrøs del, specielt posteriort, hvor dilatation, men også forkalkning af ringen oftest ses. Mitralringen er hos en normal voksen ca. 10 cm i omkreds.

Fig. 4. Mitralfligenes relation til chordae og papillærmuskel.

Chordae og papillærmuskler

Chordae tendineae (Fig. 4) fra papillær musklerne deles i hhv. primære chordae, som hæfter på den frie rand af begge flige, sekundære, som hæfter længere inde på den ventrikulære side af fligene, og tertiære, som kun findes svt. den posteriore flig og hæfter direkte på myokardievæggen.

Normalt er der to papillærmuskler (med 2-3 ender hver), en på den anterolaterale væg som har chordae til A1,P1 og halvdelen af A2 og P2, mens den posteromediale har chordae til A3, P3 og resten af A2, P2. Ved dysfunktion af en papillærmuskel - fx efter AMI eller ved chordaruptur - vil coaptation og apposition forstyrres og medføre mitralinsufficiens.

Venstre ventrikel

Det samme gælder ved geometriske eller kontraktionsmæssige ændringer i venstre ventrikel, således vil en dilatation af venstre ventrikel forskyde papillærmusklerne mod apex og trække i fligene og især ved øget volumen load reducere coaptationsfladen. Dilatation af venstre ventrikel kan også resultere i dilatation af mitralringen, og en et dyssynkront kontraktionsmønster kan forværre appositionen. 

Ekkokardiografisk evaluering af mitral klappen

De enkelte segmenter af fligene (scallops) ses ved TTE som følger:

Fig. 5a. PLax: P2 & A2.	Fig. 5b. Ap4k: P1-2 & A2-3.
Fig. 5c. Ap2k: P3 & A1.	Fig. 5d. ApLax: P2 & A2.

De enkelte scallops ses ved TEE som følger, idet vinkelangivelserne er rettesnore, som skal finjusteres afhængigt af hjertets lejring i thorax hos den enkelte patient:

Fig. 6. Mitralklappen set fra atriesiden ved TEE.

Fig. 7a.	Fig. 7b.
Fig. 7c.	Fig. 7d.

•  Find et midtesophagealt 4-kammer billede ved at anbringe proben bag venstre atrium og retroflekter så LVOT og aortaklappen forsvinder og venstre ventrikel åbnes helt op. Kør scanningsplanet til 0-30°: indtil største diameter af tricuspidalringen ses. Her ses mitralens P1 og A3(2) - (Fig. 7a)
• Roter herefter scanningsplanet til 60-80 grader til det commisurale snit. Her ser man centralt A2 omgivet af P1 til højre og P3 til venstre i billedet. (fig. 7b)
• Roter herefter scanningsplanet til 80-100° til 2-kammer billedet. Nu ses P3 til venstre og A1 til højre i billedet. (fig. 7c)
• Roteres scanningsplanet videre til 120-140° fås længeaksebilledet, der er ækvivalent til det transthorakale PLAX. Her ses P2 og A2 (fig. 7d).