Ekkokardiografi.dk

Akut versus kronisk aortainsufficiens

Fig. 1. Svær aortainsufficiens (ApLax).Ved vurdering af aortainsufficiens (AI) er det bl.a. væsentligt at skelne mellem den akutte og kroniske tilstand. Den akutte svære aortainsufficiens er karakteriseret ved svært påvirket hæmodynamik og ses oftest i forbindelse med aortaendocarditis, noget sjældnere ved aortadissektion med involvering af aortaklappen. Følgende karakteriserer den akutte og kroniske tilstand:

* PHT = Pressure Half Time, se nedenfor.

Farve-doppler AI jettet vil ofte ikke ikke være særlig udtalt ved den svære, akutte AI p.g.a. den relativt lille trykforskel mellem aorta og venstre ventrikel (se nedenfor).

Ekkokardiografisk udredning af AI

Morfologi

Aortaklap anatomien vurderes ud fra 2D billedet (PLAX og SAX). Beskriv de enkelte cuspe og deres bevægelighed (bicuspid klap? forkalkninger? perforation? fligprolaps? vegetationer?). Bedøm om aortaroden, sinus og sinotubulære overgang forekommer dilaterede og angiv mål (obs. Marfans syndrom / aortadissektion). Ved mistanke om vegetationer eller dissektion: planlæg hurtig TEE.

I M-mode ses efter diastolisk "flutter" af forreste og bageste mitralflig. Tidlig lukning af mitralklappen er tegn på svær akut AI. Øget mitral-septal afstand og normal pumpefunktion skal udløse mistanke om AI.

Venstre ventrikels størrelse og funktion

Venstre ventrikels dimensioner udmåles og den systoliske funktion vurderes. Kronisk AI medfører volumenbelastning (øgede vægbevægelser og efterhånden dilatation) og trykbelastning (øget vægtykkelse) af venstre ventrikel og på længere sigt nedsættelse af EF. Reduceret EF kan ses på baggrund af svær dilatation og normale vægbevægelser. Denne kombination resulterer i det nødvendige betydeligt forstørrede slagvolumen, uden at der nødvendigvis er tale om "myokardiesvigt". Ultimativt kan imidlertid opstå irreversibel påvirkning af myokardiefunktionen.

Venstre ventrikels systoliske diameter (LVESD) har vist sig at være det bedste index for den kontraktile funktion (preload uafhængig parameter). Korrekt udmåling af ventrikeldimensioner og EF (estimat eller Simpson's metode) er vigtige, fordi ventrikelparametrene indgår i operationskriterierne (se nedenfor). Den systoliske dimension indexeres efter legemsoverfladen. Se også under operationsindikationer nedenfor.

Visualisering af insufficiensen

Farve-doppler billedet af aortainsufficiensen fremstilles. Vær meget omhyggelig med signalbehandlingen - forkert signalbehandling kan føre til betydelig over- eller underestimering af insufficiensgraden (se afsnittet om Doppler teknik).

Kvantitering af insufficiensgrad

Der findes ingen entydig god metode til kvantitering af aortainsufficiens. Vigtigst er patientens symptomer og følgevirkningerne i form af dilatation og hyperkinesi af venstre ventrikel. Doppler indices kan bidrage til at afgøre, om ventrikelpåvirkning og symptomer er fremkaldt af aortainsufficiens (tabel 2).

Farve-Doppler

PLAX, SAX på aortaniveau, det apikale længdesnit og apikale 5-kammer er gode projektioner.

Forudsætninger: omhyggelig vurdering af AI jettets geometri og adskillelse fra mitral-inflow; korrekt signalbehandling.

Tolkning:

Tabel 2

Fejlkilder og bemærkninger:

• Jet-diameter/LVOT diameter: skråt forløbende jets og manglende overblik over geometrien kan gøre dette index usikkert.
• Vena contracta: bredden af farve jettet på det smalleste sted i klappen / under klappen (PLAX).

Fig. 6. PHT ved AI

• Jet udbredelse i ve. ventrikels længdeakse: tidligere hyppigt anvendt, men meget usikkert mål for graden af aortainsufficiens. Ved svær AI med stort regurgitationsvolumen er jettet bredt, men turbulensen begrænset, hvilket kan føre til undervurdering af AI graden. Anbefales ikke.
• Excentriske jets vil ofte give anledning til underestimering af insufficiensgraden. I tvivlstilfælde kan TEE være en hjælp.
• Fund af bicuspid aortaklap bør altid føre til undersøgelse for coarctation.

CW-Doppler

Pressure half-time (PHT) PHT er et udtryk for trykudligningshastigheden mellem aorta og venstre ventrikel i diastolen - jo højere grad af insufficiens des hurtigere sker trykudligningen. PHT estimeret med CW Doppler teknik er en relativ usikker metode og anbefales generelt ikke ved kronisk aortainsufficiens. Nedsat kompliance i venstre ventrikel eller høj perifer modstand kan føre til overvurdering og øget compliance til undervurdering af AI. PHT vil imidlertid være meget kort (<300-350 ms) ved svær akut AI.

Teknik: CW sigtelinien anbringes midt i og parallelt med AI jettet (se fig. 6). CW billedet fremstilles, filteret justeres (~1200 Hz), gain optimeres og sweep hastigheden sættes til 100 mm/s. AI jettet er et højhastigheds jet - hvis den maksimale hastighed ikke er > 3½ - 4 m/s er sigtelinien formentlig ikke beliggende i jetretningen. PHT bestemmes ud fra den diastoliske CW flowprofil.

Operationsindikationer (DCS rekommandationer):

• Symptomatiske patienter
  • Volumenbelastet venstre ventrikel
• Asymptomatiske patienter
  • Volumenbelastet venstre ventrikel og EF < 60% eller
  • LVESD ≥ 2,5 cm/m2 eller
  • LVEDD ≥ 7,5 cm

Se også de amerikanske guidelines, som afviger let fra ovenstående retningslinier.

Referencer:

Baumgartner et al. Quantitation of aortic regurgitation by colour-coded cross-sectional Doppler echocardiography. Eur Heart J 1988;9:380-7

Dujardin et al. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation 1999;99:1851-57

Masuyama et al.: Noninvasive evaluation of aortic regurgitation by continuous-wave Doppler echocardiography. Circulation 1986, 73(3): 460-466

Teague et al.: Quantification of aortic regurgitation utilizing continuous wave Doppler ultrasound. JACC 1986, 8(3): 592-599

Touche et al.: Assessment and follow-up of patients with aortic regurgitation by an updated Doppler echocardiographic measurement of the regurgitant fraction in the aortic arch. Circulation 1985, 72(4): 819-824

Zarauza et al. An integrated approach to the quantification of aortic regurgitation by Doppler echocardiography. Am Heart J 1998;136:1030-41