Undersøgelsens forløb ved TEE
Indhold
Øvre esophagus projektioner (aortaniveau)
Aorta - afslutning af proceduren
Generelt ⇑
Det kan vælges enten at påbegynde TEE-undersøgelsen med transgastriske eller øsofageale optagelser. I denne beskrivelse er det valgt at beskrive de esophageale først, idet transgastriske optagelser ofte medfører større gene for patienten. Dertil kommer, at transgastriske optagelser ikke altid er nødvendige for at opnå de ønskede informationer, hvorfor optagelserne evt. kan udelades. Beskrivelsen her starter således ved de nedre esophageale projektioner fortsættende til de øvre esophageale projekter og afsluttende med de transgastriske projektioner inden aorta gennemses samtidig med at proben trækkes op ved undersøgelsens afslutning.
Nedre esophagus projektioner ⇑
Proben føres i rotation 0° (evt. 10-20°) ned gennem esophagus, til ca. 30-40 cm fra tandrækken (Figur 1). Herved opnås et kort 4-kammerbillede som indikerer at proben er i den nedre del af esophagus. I denne position kan venstre ventrikel vurderes i 4-kammer, 2-kammer og længdesnit ved rotation og evt. retrofleksion af proben (Figur 2). Derudover kan mitralklappen fremstilles i samme position ved at justere dybden i billedet og rotere proben fra 0-180°.
Ved at dreje proben så atrieseptum og RA er centreret i sektoren og rotere proben til 100-130° kan atrieseptum, RA, vena cava sup. og inf. og valvula Eustachii ses i det bicavale snit (Figur 2).
Figur 1. DCS’ Anbefalinger for minimumskrav til transesophageal ekkokardiografi hos voksne - oversigt over strukturer der fremstilles midt/lavt i esophagus.
Figur 2. I nedre esophagus kan venstre ventrikel fremstilles i 4-kammer (0°), 2-kammer (90°) og længdesnit (130-150°). Derudover kan vv. cavae sup.(SVC) et inf. (IVC) fremstilles sammen med højre atrium (RA), atrieseptum og venstre atrium (LA) i det såkaldte bicavale billede (115-130°).
Øvre esophagus projektioner (aortaniveau) ⇑
Proben trækkes lidt op fra midt/lavt i esophagus og ved rotation til 40-50° ses et cirkulært tværsnit af aortaklappen (Figur 3). Få mm over klapniveau kan ve. koronararteries hovedstamme (kl. 2) og hø. koronarostie ses (kl. 6),
Længdesnit af aortaklappen fås ved rotation til ca. 130-150º med aortaklappens lukning centralt og aorta ascendens maksimalt "åbnet" i længdesnit mod højre (Figur 3).
Højre atrium, trikuspidalklappen, højre ventrikels "inflow" og "outflow"-del, pulmonalklappen og truncus pulmonalis kan ses i aortaklap tværsnit projektionen med rotation til hhv. 30° og 60-80°. Billedet ligner et TTE parasternalt tværsnit, men er vendt op-ned med højre atrium til venstre, højre ventrikel nederst og truncus pulmonalis nedadtil til højre.
Figur 3. I øvre esophagus projektion fremstilles aortaklappen i tvær- og længdesnit ved hhv. ca. 45° og 135°.
Skopet drejes nu mod uret i 0°, hvorefter der opnås et billede med højre atrium i tværsnit og med venstre atrium opad i sektoren (Figur 4). Atrieseptum ses horisontalt og trikuspidalklappen mod højre opnås ved at dreje skopet yderligere mod uret.
Ved rotation til ca. 100° ses højre atrium i længdesnit med vena cava sup. til højre (SVC) og vena cava inf. til venstre (IVC) og nederst højre atriums aurikel. Projektionerne er velegnede til vurdering af ASD ved farve-Doppler (lav hastighedsskala). Ekkokontrast - evt. agiteret saltvand - kan anvendes i forbindelse med Valsalva manøvre for påvisning åbentstående foramen ovale.
Skopet trækkes lidt yderligere op fra aortaniveau og anteflekteres i tværsnit (0°) i en position med mitralklappen centralt i sektoren. Herved fremstilles venstre atrium og auriklet (nedad th.) som scannes grundigt igennem ved små rotationer med ca. 30° intervaller.
Ve. øvre lungevene ses ved at trække skopet yderligere lidt op og anteflektere. Pulmonalveneflowet måles med PW Doppler 1 cm ude i karret. Højresidige lungevener fremstilles ved at rotere proben mod højre i 0° og evt. trække proben lidt op.
Figur 4. Venstre atrium opadtil i billedet adskilt fra højre atrium nedadtil af atrieseptum. Til højre i billedet anes venstre ventrikel og mitralklappen.
Figur 5. DCS’ Anbefalinger for minimumskrav til transesophageal ekkokardiografi hos voksne - oversigt over strukturer der fremstilles højt i esophagus.
Transgastriske projektioner ⇑
Proben føres ned og anteflekteres i ventriklen, så der opnås kontakt med den gastriske slimhinde op mod hjertet. Snitplanet kan varieres ved fremføring eller tilbagetrækning af proben - under disse manøvrer skal spidsen rettes delvist ud. Ved de transgastriske projektioner fremstilles primært venstre ventrikel samt AV-klapperne (Figur 6).
Figur 6. DCS’ anbefalinger for minimumskrav til transesophageal ekkokardiografi hos voksne - oversigt over strukturer der fremstilles i transgastriske projektioner.
Venstre ventrikel fremstilles i tværsnit ved ca. 30°. Ved yderligere rotation til ca. 100° fremstilles venstre ventrikel i længdesnit (Figur 7). Dybt transgastrisk længdesnit eller 5-kammer snit kan undertiden opnås ved yderligere fremføring af proben i fundus ventriculi under maksimal antefleksion (med inverteret transducer position) ca. 60-90º rotation. I denne projektion ses hjertet med apex tættere ved transduceren end basis cordis (som ved apikale TTE snit) i modsætning til esophagus 4-kammer snit. Hvis projektionen kan opnås er den velegnet til måling af Doppler flow i LVOT og aortaklap.
Tværsnit af mitralklappen kan fremstilles ved let tilbagetrækning og antefleksion af proben fra midtpapillærmuskelplanet (og evt. 10-20º rotation). Projektionen er velegnet til at visualisere den anatomiske lokalisation af mitralinsufficiens og evt. SAM, men kan være vanskelig at opnå.
Optagelser af højre hjertehalvdel opnås ved drejning af proben mod uret fra venstre ventrikel tværsnit så højre ventrikel er centreret i sektoren. Herefter roteres til ca. 30º for tværsnit af tricuspidalklappen. Posteriore flig ses oppe til venstre, septale flig oppe til højre og den store anteriore flig ses i den nedre halvdel af tværsnittet. Ved rotation til ca. 90º fås et længdesnit af højre ventrikel med apex til venstre og højre atrium til højre. Ved yderligere rotation ses højre ventrikels udløbsdel og pulmonalklappen nederst i sektoren.
Figur 7. Venstre ventrikel kan fremstilles i tvær- og længdesnit ved de transgastriske projektioner.
Aorta – afslutning af proceduren ⇑
Ved afslutning af proceduren drejes sonden 180° om sin egen akse hvorved tværsnit af aorta descendens opnås med transduceren roteret til 0°. Aorta bibeholdes i billedet under retraktion af sonden til arcus-niveau hvor billedet mistes. Arcus kan fremstilles ved at dreje sonden mod uret. Ved 0° fremstilles arcus i længdeforløb og ved 90° i tværsnit.
Figur 8. Aorta bør gennemses både svarende til ascendens og descendens.
