Hjerteruptur ved AMI
Fig. 1. Subcostalt snit, infarkt-VSD. Hjerteruptur, i form af:
- infarkt-VSD (Fig. 1) og
- ruptur af den frie væg (Fig. 2a, Fig. 2b)
er sjældne komplikationer til AMI med høj dødelighed.
Reperfusionsbehandling har nedbragt forekomsten af mekaniske AMI-komplikationer generelt.
En nyere opgørelse fra GRACE registeret (n=60198) angiver incidensen af hjerteruptur ved AMI til 0.45 % (0.20 % ruptur af den frie væg og 0.26 % infarkt-VSD) [1]. Samme opgørelse tyder på en lavere forekomst hos patienter behandlet med PCI end hos patienter behandlet med trombolyse.
Risikoen for hjerteruptur er højere ved STEMI end ved NSTEMI.
| Fig. 2a. Ap4k. Ruptur af den frie væg. Subakut form med moderat perikardieansamling. | Fig. 2b. Ap2k. Samme patient som 2a. |
Diagnose
Blandt andet for at opdage mekaniske AMI-komplikationer, anbefaler European Assosiation of Echocardiography (EAE) ekkokardiografi senest 48 timer efter AMI debut [2].
Klinisk mistanke om hjerteruptur rejses ved begyndende kredsløbskollaps, kardiogent shock, pulsløs elektrisk aktivitet og ved persisterende brystsmerter i efterforløbet af AMI. Særligt bestyrkes mistanken ved nyopstået systolisk mislyd.
Ovenstående bør føre til fornyet akut ekkokardiografi.
Ekkokardiografi ved infarkt-VSD
• Brug alle tilgængelige vinduer (ikke kun standardprojektioner)
• Infarkt-VSD kan opstå på et vilkårligt sted i septum. Culprit arterien er i omtrent halvdelen af tilfældene RCA (Fig. 3a, Fig. 3b) og den anden halvdelen af tilfældene LAD (Fig. 4a, Fig. 4b). Cx infarkt giver sjældent infarkt-VSD. Infarkt-VSD er ofte stor (non-restriktiv), men kan alligevel være vanskeligt at erkende på 2D billederne. Derfor afsøges hele septum med farve-Doppler aktiveret. Ved septums højresidige overflade er flowturbulensen tydeligst. I flow-konvergens zonen nær septums venstresidige overflade kan ses en PISA-skal (Proximal Isovelocity Surfase Area) (Fig. 5). Der er ikke tradition for at anvende denne til at kvantificere defekten.
| Fig. 3a. Ap4k. Infarkt-VSD basalt i inferiore septum som det ofte er tilfældet, når RCA er culprit. | Fig. 3b. Ap4k. Samme patient som Fig. 3b. Her er defekten så stor, at den er tydelig på 2D-billederne. |
| Fig. 4a. Ap4k. Infarkt-VSD som følge af culprit i LAD. | Fig. 4b. Samme som Fig. 4a med fokus på defekten. |
Fig. 5. Pisa-skal i flowkonvergens zonen ved venstre side af septum.Når diagnosen haves fokuseres der traditionelt på følgende (nedestående er dog ikke i denne specifikke patientpopulation vist at være forbundet med prognosen):
• Venstre og højre ventrikels funktion
• Gradient over defekt. Jo højere hastighed jo mindre defekt. Her er det vigtigt at bruge alle tilgængelige projektioner så vinkelfejl undgås.
• Pulmonaltryk. Ved fraværet af pulmonalstenose er det systoliske pulmonaltryk = højre ventrikels systoliske tryk. Dette vurderes som vanligt ud fra tricuspidal returgradienten. Her kræver det omhu at måle tricuspidalgradienten uden at få VSD-jettet ind i CW Doppler sigtelinien. Er man ikke opmærksom, kan en patient med en triviel VSD (med en høj gradient / turbulent højhastighedsjet) fejlagtigt bliver idømt pulmonal hypertension.
Alternativt kan man anvende gradienten over ventrikelseptum og det systoliske arterielle blodtryk (RVsys = BTsys - VSD-peakgradient). Sidstnævnte forudsætter fravær af både pulmonalstenose og aortastenose.
Ekkokardiografi ved ruptur af den frie væg
Ruptur af den frie væg præsenterer sig overordnet i 2 kliniske former:
• Akut form: Pludseligt kredsløbskollaps med hjertetamponade og udvikling af elektromekanisk dissociation. Ubehandlet indtræder døden hurtigt. Hjertelungeredning er uden effekt.
I dette scenarie er den ekkokardiografiske diagnose oplagt ved demonstration af en større kompromitterende perikardieansamling (differentialdiagnose: aortadissektion, pericarditis). Udfordringen i denne dramatiske situation består i hurtigt at revertere tilstanden ved evakuering af tamponaden ved akut operation.
• Subakut form: Mindre dramatisk form med selvlimiterende eller langsomt sivende blødning, der kan udvikle sig over timer til dage. Denne form volder betydelige diagnostiske, differentialdiagnostiske og terapeutiske problemer.
Perikardieansamling ses her af varierende omfang. Rupturen forsegles i nogen udstrækning spontant af epikardie eller hæmatom (Fig. 2a, Fig. 2b). Blødningen foregår langsomt, og det er derfor sjældent muligt ekkokardiografisk at demonstrere en pågående sivning.
Diagnosen bør mistænkes ved forekomst af perikarideekssudat ved AMI. Hos patienter med mindre perikardieansamling (< 1 cm) er sandsynligheden lav, og det går overordnet godt. Man bør dog kontrollere, at det ikke udvikler sig under indlæggelsen.
Moderat perikardieansamling (> 1 cm) i forbindelse med AMI, specielt ved ledsagende tamponade, er forbundet med en betydende risiko for underliggende ruptur af den frie væg. Ekkovejledt pericardiocentese med bestemmelse af hæmatokrit og demonstration af sanguinøs ansamling bestyrker mistanken, men er ikke patognomonisk.
Behandling af infarkt-VSD
Patienter med infarkt-VSD bør som udgangspunkt overflyttes til landsdelscenter med henblik på kirurgisk korrektion. Observationelle studier indikerer at det går dårligt ved konservativ behandling. I en dansk opgørelse omfattende 64 patienter med infarkt VSD, var alle 19 konservativt behandlede patienter døde efter 30 dage [3]. For kirurgisk behandlede var 30 dages-, 1 års, og 5 års overlevelsen hhv. 71 %, 48 % og 32 %. Således synes reetablering af septum at være patienternes eneste chance. Kun væsentlig komorbiditet og lav funktionel status taler imod operation. Flere faktorer taler for at operationen planlægges hurtigt efter diagnosen. I ventetiden på kirurgi søges kredsløbet stabiliseret, ofte med aorta-ballonpumpe som mindsker LV afterload og reducerer shunten. Se evt. NBV 2012 - 4. Akut hjertesvigt.
Behandling ved ruptur af den frie væg
Ved den akutte form er behandlingen kirurgisk lukning.
Ved den sub-akutte form vælges som regel operation, når man er overbevist om, at perikardieekssudatet skyldes ruptur af den frie væg. Der foreligger ikke randomiserede studier på området, men observationelle data godtgør at man i udvalgte tilfælde kan følge en konservativ strategi (patienter uden hjertetamponade, og i særlige tilfælde også patienter med hjertetamponade, der forbliver stabile efter perikardiocentese) [4]. Som et minimum i sådanne tilfælde skal patienten være under tæt observation (evt. med invasiv trykmonitorering), og ekssudatet bør kontrolleres hyppigt under indlæggelse. Risikoen for pludselig tamponade, elektromekanisk dissociation og død er høj hos AMI patienter med moderat perikardieansamling [4], så denne observation bør foregå på landsdelscenter med thoraxkirurgisk backup [5].
Referencer
1. Lopez-Sendon J, Gurfinkel EP, Lopez de Sa E et al. Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2010;31:1449-1456.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945.
3. Poulsen SH, Praestholm M, Munk K, et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: clinical characteristics and contemporary outcome. Ann Thorac Surg 2008;85:1591-1596.
4. Figueras J, Barrabes JA, Serra V, Cortadellas J et al. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 2010;122:1902-1909.
5. Kober L, Moller JE, Torp-Pedersen C. Moderate pericardial effusion early after myocardial infarction: left ventricular free wall rupture until proven otherwise. Circulation 2010;122:1898-1899.
