Ekkokardiografi.dk

Fig. 1. Mitralkirurgi.Ekkokardiografiens fremkomst og stadige udvikling har revolutioneret klapkirurgens arbejde. Tidligere kunne man operere på en utæt klap, uden at vide hvorfor den var utæt, og det var derfor svært at fortælle patienten hvad operationen bestod i.

Med moderne ekkokardiografi er det blevet muligt at fremstille klappatologien helt ned i de mindste detaljer før operationen og det har gjort den store forskel fra tidligere. Den peroperative vurdering ved simpel inspektion er meget unøjagtig, fordi hjertet er stillestående, slapt og blodtomt. Ved f.eks. endocarditis vil man ofte ikke finde små abcescaviteter eller fistler fra et kammer til et andet, hvis mistanken ikke er rejst under ekkoundersøgelsen. "Tilfældige" fund som perikardie- forkalkninger og kalk i aorta er guld værd at vide, da de ofte bringer kirurgen i problemer under operationen.

Alle patienter som skal hjerteopereres, bør have klapfunktionen ekkokardiografisk vurderet præoperativt. CABG patienter dog kun, hvis KAG'en, anamnese eller objektiv undersøgelse giver mistanke om klaplidelse.

Det forudsættes som en selvfølgelighed at alle ekkokardiografiske undersøgelser, som lægger op til hjertekirurgi er udført under en specialists ansvar.

Fra kirurgens synspunkt falder ekkokardiografien naturligt i tre kategorier: præ- peri- og postoperativt.

Præoperativ ekkokardiografi

Den præoperative vurdering er omtalt andet sted på hjemmesiden under de specielle klaplidelser, men set fra kirurgens synspunkt rejser der sig tre spørgsmål: Hvad fejler klappen og skal den opereres og i givet fald hvordan?

Almen vurdering af hjertet før klapkirurgi omfatter:

• Begge ventriklers pumpefunktion - globalt som regionalt
• Vægtykkelsen (obs septum og SAM)
• Kammerdiametre - både atrier og ventrikler
• Tumorer, tromber og septumdefekter

Fig. 2. Mitralring.

Mitralklappen

Insufficiens

• Graduering og beskrivelse af regurgitations flowet i atriet (styrke, retning og relation til lungevener)
• Annulusdiameter og annulusabcesser ved endokarditis
• Fligene beskrives nøje med anerkendt nomenklatur f. eks. Carpentier. Prolaps: anteriort/posteriort, (P 1-2-3 / A1-2-3)
• Bevægelighed: restriktion ja/nej, hvor?
• Koaptation
• Tykkelse og kalk: hvor og hvor meget?
• Huller og vegetationer ved endokarditis
• Chordae: ruptur, skrumpning, elongering
• Tricuspidalklap: sekundær TI

Stenose

• Gradient
• Klapareal
• Kalk
• Skrumpning af subvalvulære apparat (chordae / papillærmuskler)
• Sekundær TI

Kirurgiske indgreb på mitralklappen

Fig. 3. Mitralplastik med resektion af P2 og indsættelse af mitralring.Ved kirurgiske indgreb på mitralklappen skal man altid først vurdere om klappen er egnet til plastik, da en god plastik er langt at foretrække frem for en kunstig klap. Muligheden konfereres med erfaren ekkokardiografør! Ved indsættelse af kunstig klapprotese bevares det bagre segl med chordae og papillærmuskler som regel. I specielle tilfælde receseres hele klapapparatet, ligesom begge klapflige nogen gange kan bevares. Bevarelse af klapapparatet gavner pumpefunktionen. Valg af klapprotese (mekanisk/biologisk) følger angivelserne som ved aortaklapkirurgi (se nedenfor)

Ved mitralplastikker benyttes en ring (fig. 2) til stabilisering af annulus og for at forhindre dilatation postoperativt. Herudover suppleres ofte med kirurgi af det patologiske parti af fligene. Hyppigste indgreb er rektangulær resektion af bagre flig ved chordaruptur (fig 3). Barlows disease og forreste prolaps kan behandles med en Alfieri plastik hvor man udover en mitralring syer fligene sammen på midten over et ca. ½ cm langt stykke og på den måde støtter fligene (fig. 4). Postoperativt har man så to lumina i klappen og det totale areal skal være ca. 3 cm2. Dette måles per-operativt. Andre sjældnere indgreb omfatter chordaforkortelser, chordatransfer samt øgning af forreste fligs areal med pericardiepatch. Iskæmisk mitralinsufficiens behandles næsten altid kun med indsættelse af rigid ring.

Fig. 4. Alfieri plastik + mitralring.

I trænede hænder bør mitralplastik kunne udføres på en stor del af mitrallidelserne og her angives ca. tal for de hyppigste lidelser:

• Degeneration og Barlow 95%
• Iskæmisk 95%
• Endocarditis 50%
• Rheumatisk 35%

Den operative mortalitet følger grundlidelsen med næsten 0% for banal plastik til 10-15 for endocarditis. Ved iskæmisk mitralinsufficiens hvor patienten udover mitraloperation ligeledes får udført CABG er den operative mortalitet ca. 5%.

Frekvensen af reoperation ligger på ca. 5% det første år, oftest p.g.a. inkomplet plastik. De næste 8 år reopereres yderligere 5% på grund af lidelsens progression eller endocarditis. Efter 8 år er ca. 80% af plastikopererede uden hjerterelateret morbiditet mod ca. 50% for klapopererede. Fremtiden: Flere plastikker, bedre kunstige klapper og evt. mitralhomograft.Fig. 5. Commisurotomi ved mitralstenose.

Fig. 6a. Papillærmuskelruptur.

Fig. 6b. Endocarditis-vegetationer på mitralflig.

Fig. 7. Aortakirurgi.

Aortaklappen

• Aorta ascendens: kalk, diameter i anulus og sinotubulære overgang
• Sekundær MI: vurdering som mitralklap

Insufficiens

• Graduering
• Flige: kalk
• Prolaps
• Bicuspid
• Dilatationsfølger (nedsat koaptation)
• Huller, vegetationer, abscesser og fistler ved endokarditis

Stenose

• Gradient: valvulært og evt. subvalvulært
• Areal
• Kalk, evt. også i aortaroden

Fig. 9. Medtronic-Hall.Fig. 8. Bileaflet type.

Kirurgiske indgreb på aortaklappen

Aortaklapkirurgien er først og fremmest indsættelse af en protese, da plastik har en betydelig dårligere holdbarhed end ved mitralkirurgi. Ved stenose eller insufficiens benyttes mekaniske klapper hos patienter under ca. 65 år og biologiske hos ældre. De mekaniske (fig. 8 og 9) holder ”livslangt”, hvis de passes ordentligt, hvorimod de biologiske (fig. 10) degenererer på 10 til 15 år og en stor del må så udskiftes. De mest moderne bioklapper er fikseret og imprægneret efter nyere metoder og siges at holde bedre, med det er endnu ikke bevist. Stentløse klapper har større åbningsareal, men er noget vanskeligere at implantere. Homografter er specielt anvendelige til endocarditisoperationer med abcesser i aortaroden, men degenererer som andre bioklapper, blot lidt senere. Compositegraften (rørprotese med indsat klap) implanteres ved aorta dissektioner type A eller ved aortalidelse med dilateret aortarod. Ved disse operationer implanteres koronarostierne i rørprotesen.

Fig. 10. Biologiske aortaklapproteser.Fremtiden: bedre klapproteser og øget antal plastikker.

Pulmonal- og tricuspidalklappen

Lidelser i pulmonal- og tricuspidalklappen beskrives principielt som henholdsvis aorta- og mitralklappen, men er ret sjældne og bør vurderes af specielt kyndige ekkokardiografører.

Peroperativ ekkokardiografi

Under hjertekirurgi udføres ekkoundersøgelser altid som TEE (sjældent som epicardiel).

Ved klapkirurgi er undersøgelsen uundværlig til kontrol af klapplastikker efter afgang fra hjertelungemaskinen (postpump), når hjertet igen er fyldt og pumpende.

Principielt beskrives klappen igen som præ-operativt, med angivelse af patologi efter operationen. Det er derfor vigtigt at ekkokardiografføren er fortrolig med de forskellige plastikker. Det er oftest gavnligt at have adgang til den præ-operative undersøgelse til sammenligning.

TEE bruges også i vid udstrækning til vurdering af pumpefunktionen efter revaskularisering specielt til bedømmelse af regionale abnormiteter i Wall-motion.

Postoperativ ekkokardiografi

Al kontrol af klapopererede bør indeholde ekkokardiografi.

Før udskrivelsen bør alle plastik-opererede kontrolleres for insufficiens ("sutur" -skred). Øvrig kontrol af patienterne adskiller sig fra klinik til klinik med hensyn til hyppighed, men den enkelte undersøgelse bør ikke adskille sig væsentlig fra den præoperative. Det er vigtigt at ekkokardiograføren kender de klap- og plastiktyper som den lokale hjerteklinik benytter.

Bemærk, at der efter al klapkirurgi kan være synlige suturer, som kan mistolkes som vegetationer.

Det kan være vigtigt at vide følgende om en indsyet kunstig hjerteklap:

• Gradient over klappen og åbningsareal (størrelsesafhængigt)
• Åbningsvinkler (mekaniske klapper)

Det vil i praksis betyde at følgende klaptyper bør kendes (eller undersøgeren bør vide hvor man kan få data om en speciel klap):

Mekaniske klapper:

• Bi-leaflet: St Jude, Carbomedic, Advantage
• Vippeskive: Medtronic, Björg-Sheiley
• Kugleklap: Starr-Edwards

Biologiske klapper:

• Stentede: Carpentier-Edwards, Mosaic, Hancock
• Ustentede: Toronto, Freestyle, Homo- og autografter

Mitralplastikringe:

• Carpentier, Duran, Seguin

Selve mitralklappen ser - bortset fra ringen - ikke unormal ud efter plastik, dog ses der efter en Alfieri-plastik to lumina på grund af sammensyningen af de to flige på midten.

Alle moderne klapper tillader MR undersøgelser.